Dolore alla bandelletta ileotibiale nel Runner Parte 2: Trattamento

Questa è la seconda parte di una serie in due parti di Rich Willy, PT, PhD, sul dolore alla bandelletta ileotibiale (ITB). Il dolore alla ITB è comune nei runners, ma ci sono poche indicazioni in letteratura per trattare questa problematica. Nella Parte 1 è stata discussa l’eziologia del dolore alla ITB. Nella Parte 2 discutiamo il trattamento per questa problematica.

Piccola nota: Questo blog fornisce un aggiornamento sulla letteratura riguardante il trattamento dei runners con dolore alla bandelletta ileotibiale (ITB). Non è un consiglio medico. Se hai dolore al ginocchio mentre corri, consulta un clinico qualificato per un esame e trattamento adeguati!

Figura 1: Modello di omeostasi del tessuto, secondo Dye 2005 e recentemente aggiornato da Gabbett 2016

Punti chiave: A) Il corridore non sarà in grado di tornare a correre senza un sovraccarico progressivo per ripristinare l’Envelope of Function; B) Proteggere dallo stress il corridore infortunato aumenterà il rischio di una nuova lesione tanto quanto un sovraccarico del tessuto.

Strategia generale per la riabilitazione del corridore con dolore alla bandelletta ileotibiale (ITB)

I programmi di riabilitazione ben progettati per il dolore alla ITB mirano a sovraccaricare progressivamente il corridore infortunato e la ITB per ripristinare la tolleranza ai carichi specifici della corsa, noti anche come L’Envelope of Function (Figura 1).(6,11) Utilizzando il sovraccarico progressivo, i carichi applicati stimolano adeguatamente il sistema per stimolare l’adattamento, ma i carichi non sono così eccessivi da irritare ulteriormente l’ ITB infortunata, estendendosi in un sovraccarico del tessuto.

La protezione dallo stress, tuttavia, è altrettanto probabile che causi una nuova lesione quanto il sovraccarico del tessuto, poiché il corridore non sarà adeguatamente preparato per i carichi biomeccanici che incontrerà durante il processo di ritorno alla corsa (12). Come accennato nella parte 1, clinici e corridori dovrebbero entrambi stare attenti a non cadere nella trappola del proteggere dallo stress la struttura nel tentativo di ridurre il dolore alla ITB.

Aspetta! Dove si inserisce il foam roller nel modello di omeostasi del tessuto?

Il Foam roller è spesso prescritto per il dolore alla ITB. Tuttavia, l’uso del foam roller non porta a cambiamenti nella flessibilità che durano per più di pochi minuti (22) e qualsiasi sollievo dal dolore ottenuto tramite il foam roller è temporaneo, probabilmente dovuto ad una modulazione temporanea del dolore centrale (1). Contrariamente all’opinione popolare, le “aderenze” o la “miofascia” non vengono “rilasciate” o “rotte” tramite il foam roller (3). Considerando che il dolore alla ITB è una problematica da compressione (8), ha poco senso aggiungere ulteriore compressione al ginocchio laterale.

Figura 2: Tre principali componenti del carico sperimentati dal corridore. Adattata da Willy & Meira 2016.

Invece di utilizzare il foam roller, focaliizati sui catichi specifici legati alla Corsa

Durante una corsa, le strutture anatomiche sperimentano a) carichi di picco elevati; b) con alti livelli di accumulo e rilascio di energia; c) in modo altamente cumulativo (Figura 2) (26). Tutte e tre queste componenti del carico dovrebbero essere affrontate durante la riabilitazione: i carichi di picco vengono affrontati con l’heavy slow resistance training; le richieste di accumulo e rilascio di energia vengono affrontate con esercizi pliometrici; il carico cumulativo dovrebbe essere affrontato attraverso un programma graduale di ritorno alla corsa (Figura 3) (26).

I programmi di riabilitazione dovrebbero considerare attentamente che la ITB è sotto carico durante la corsa quando aumenta l’adduzione dell’anca e si restringe l’ampiezza laterale del passo (14,18). Il varismo del ginocchio (torsione verso l’esterno) aumenta con il restringimento dell’ampiezza del passo e aumenta anche il carico sulla ITB (9,17). Infine, l’ ITB funge da meccanismo massiccio di accumulo e rilascio di energia, in particolare durante la fase terminale dell’appoggio quando l’estensione dell’anca è accoppiata eccentricamente con la flessione del ginocchio. Sfrutteremo queste funzioni sopra menzionate della ITB per ridurre inizialmente l’irritabilità e poi, nelle fasi successive della riabilitazione, per ripristinare la capacità della ITB.

Figura 3: Affrontare ogni componente legata al carico è fondamentale per un piano di riabilitazione di successo. Willy & Meira (2016) IJSPT.

Fasi della riabilitazione per il dolore alla bandelletta ileotibiale

La riabilitazione per il dolore alla ITB è divisa in due fasi principali: a) fase Dominata dal Dolore e b) fase Dominata dal Carico (Figura 3). Queste fasi derivano dai lavori precedenti di Cook e Purdam (2009)(4) (riassunti in modo eccellente qui da Tom Goom, PT) e Fredericson e Weir (2005) (10). In generale, queste fasi mirano a massimizzare il carico mantenendo l’irritazione del ginocchio laterale limitata a 0-2/10 sulla scala analogica visiva (VAS), sia durante la sessione sia al risveglio la mattina successiva.

Figura 4: Progressione generale della riabilitazione per il corridore con dolore alla bandelletta ileotibiale (ITB)

Fase Dominata dal Dolore: Ridurre l’irritazione senza sacrificare troppo la capacità

Fase 1:

La gestione del carico è critica durante la Fase 1 per ridurre l’irritazione. La discesa dei gradini e persino la camminata veloce sono spesso dolorose nella fase Dominata dal Dolore, portando alla cessazione della corsa. La sfida è ridurre i carichi eccessivi e l’irritazione della ITB mantenendo il carico tollerato. In generale, il carico migliora le qualità del tessuto (16) e gioca un ruolo importante nel modificare l’elaborazione del dolore (si prega di vedere qui per un’eccellente revisione).(21) Pertanto, i livelli di attività dovrebbero rimanere il più alti possibile e non dovremmo esitare a caricare la ITB, ma senza esacerbarne ulteriormente il dolore. Di conseguenza, la corsa potrebbe dover cessare temporaneamente e essere sostituita con attività comunque impegnative, ma non irritanti.

Durante la Fase 1, i livelli di attività possono essere relativamente mantenuti tramite la camminata intensa su un tapis roulant in salita con una pendenza dell’8-10%. La camminata in salita sul tapis roulant a) riduce il momento di varismo del ginocchio aumentando la flessione del ginocchio al momento dell’impatto (13) per evitare la zona di impingement della ITB (~30 gradi di flessione del ginocchio) (7); e, b) riduce le richieste di accumulo e rilascio di energia della ITB. Il tapis roulant è ottimo perché non c’è bisogno di camminare in discesa, che è associata ad alti carichi di varismo del ginocchio e alte richieste di accumulo e rilascio di energia della ITB.

Se la camminata in salita sul tapis roulant non è inizialmente tollerata, il ciclismo stazionario è una buona opzione. Tuttavia, il sellino dovrebbe essere spostato in avanti e abbassato leggermente in modo tale che il ginocchio sia flesso di circa 35 gradi al fondo della pedalata per mantenere il ginocchio fuori dalla zona di impingement. Se il ciclismo non è tollerato, allora il nuoto è una buona opzione. Tuttavia, il corridore dovrebbe sempre lavorare verso la camminata in salita sul tapis roulant, anche se inizialmente non è tollerata.

Figura 5: Esercizi della Fase 1. A) Esercizio di escursione della ITB (10×10” di mantenimento) che progredisce a (B) ponte su una gamba. Simultaneamente, il corridore viene indirizzato verso una progressione di esercizi pee gli abduttori dell’anca (C-E).

Esercizi di carico progressivo della ITB e dell’anca non in carico vengono avviati nella Fase 1. La ITB è caricata durante tutta la Fase 1 tramite l’esercizio di Thomas, che è in realtà solo il test di Thomas utilizzato come esercizio di escursione per la ITB a basso carico (Figura 4A). L’esercizio di Thomas viene poi progredito a un ponte su una gamba (Figura 4B). Contemporaneamente agli esercizi di Thomas e ponte su una gamba, la muscolatura posterolaterale dell’anca viene caricata progressivamente (Figura 4 C-E) (20). Dovrebbero essere prescritti molteplici set di mantenimenti isometrici di 10 o meno ripetizioni con tempi di tenuta adeguati e sforzi che raggiungano quasi l’insufficienza muscolare nelle ultime ripetizioni.

Fase Dominata dal Carico: Fasi 2-5

Il corridore passa alla fase Dominata dal Carico quando è in grado di scendere le scale senza dolore.

Fase 2:

La progressione dello split squat (Figura 5) è un momento importante della Fase 2. Questa progressione di esercizi carica eccentricamente e concentricamente la muscolatura rilevante e la ITB attraverso l’heavy slow resistance training con ripetizioni di 6 secondi. Lo split squat combina essenzialmente gli esercizi di escursione della ITB e il rafforzamento isolato dell’anca della Fase 2 in un unico esercizio. È importante notare che il rinforzo da solo non affronterà la biomeccanica della corsa che si ritiene contribuisca al dolore ITB nel corridore (25); invece, gli esercizi di rinforzo dovrebbero essere visti solo come esercizi di carico che miglioreranno la tolleranza al carico delle strutture mirate.

Figura 6: Progressione dello split squat. Punto chiave: la gamba posteriore (destra) è la gamba infortunata. Il corridore sposta quanto più peso possibile attraverso il piede destro per caricare i flessori dell’anca destra mentre abbassa e solleva eccentricamente e concentricamente il corpo. Le ripetizioni vengono eseguite lentamente (3 secondi di discesa, 3 secondi di sollevamento). Una volta completato il set, la gamba destra viene poi spostata davanti e il peso viene trasferito su di essa per mirare agli estensori dell’anca. Inizialmente, il tavolo è impostato a un’altezza bassa (A), poi progredito a una posizione rialzata (B), seguita da resistenza aggiunta in C e D.

Una tipica progressione potrebbe essere 3 serie di 10-12 ripetizioni di split squat senza peso, progredendo eventualmente a 4 serie di 6-8 ripetizioni con peso aggiunto, raggiungendo quasi l’insufficienza muscolare nelle ultime ripetizioni. Nella Fase 2, lo split squat viene eseguito 3 volte a settimana, continuando a camminare sul tapis roulant in salita 3-7 volte a settimana. La progressione dello split squat viene eseguita durante le Fasi 2-5, con resistenza progressivamente aumentata.

Figura 7: Skaters laterali contro resistenza

Fase 3:

Gli esercizi pliometrici vengono aggiunti nella Fase 3 e continuati nella Fase 4 per affrontare le richieste di accumulo e rilascio di energia della ITB ma senza il carico cumulativo della corsa. Questa fase è breve, generalmente solo 1 settimana, ed è usata semplicemente come ponte tra la Fase 2 e la Fase 4, dove la corsa viene riavviata. Gli skater laterali con resistenza (Figura 7) sono un eccellente esercizio pliometrico per i carichi applicati alla muscolatura posterolaterale dell’anca.

Fase 4:

Un programma accelerato di ritorno alla corsa può spesso essere usato dopo aver completato le fasi 1-3 per reintrodurre i carichi della corsa in modo graduale. Si prega di vedere qui per un download gratuito. È fondamentale che il corridore veda il programma di ritorno alla corsa semplicemente come un’altra forma di “esercizio di carico”. Se il corridore vede la corsa come un mezzo per guadagnare forma fisica, spesso si allontanerà dal processo di ritorno alla corsa e farà troppo volume di corsa in breve tempo. Utilizza il crosstraining intenso, ad esempio intervalli di ciclismo stazionario, per mantenere la forma aerobica durante il processo di ritorno alla corsa.

Molti corridori con dolore alla ITB traggono beneficio dal completare le prime 2 settimane di ritorno alla corsa con una pendenza moderata (5%) su un tapis roulant prima di passare all’esterno. La corsa in discesa e su sentieri (che porta a una larghezza del passo stretta) dovrebbe essere assolutamente evitata in questa fase. L’educazione del paziente è cruciale qui poiché il corridore è ansioso di tornare a un carico di allenamento completo e potrebbe ripetere lo stesso errore di allenamento che lo ha portato al primo episodio di dolore alla ITB. Gli esercizi pliometrici della Fase 3 vengono eliminati nella seconda o terza settimana. Il retraining della tecnica di corsa è un eccellente complemento per ridurre i carichi durante la corsa e permettere una corsa più lunga prima dell’insorgenza dei sintomi. La tecnica più semplice e forse più efficace per il retraining è suggerire un aumento del 5-10% della cadenza di corsa che a) riduce l’adduzione massima dell’anca (15,24); b) aumenta la larghezza del passo(2); c) porta a un ginocchio più flesso al momento dell’impatto (23) minimizzando così il tempo nella zona di impingement della ITB. La cosa più importante è adottare una cadenza più alta, la quale ridurre la tensione a livello della ITB (2).

Figura 8: Corridore con dolore alla ITB sinistra al basale (A) e con (B) un aumento del 7,5% della cadenza di corsa rispetto alla sua cadenza normale. Si noti la riduzione dell’incrocio, la riduzione dell’adduzione dell’anca ed il calo pelvico nella fase di appoggio medio. Il feedback sulla cadenza è stato fornito con un orologio GPS da corsa Garmin (C).

Suggerire semplicemente ad un corridore di aumentare la sua cadenza non è sufficiente; qualsiasi intervento di retraining deve avere una componente di feedback affinché il corridore possa rilevare i propri errori e avere una pratica sufficiente per essere efficace (5). La maggior parte dei corridori utilizza orologi GPS che possono anche fornire feedback sulla cadenza di corsa (Figura 8).

Altre modifiche alla tecnica di corsa possono essere indicate, come suggerire direttamente una riduzione dell’adduzione dell’anca (19,27) o suggerire un aumento della larghezza del passo (18).

Punto chiave: le modifiche alla tecnica di corsa dovrebbero tener conto della biomeccanica specifica di corsa specifica del corridore che si sta trattando

Fase 5:

In questa fase, il corridore dovrebbe continuare ad aumentare il volume di allenamento in modo ragionevole. La corsa in discesa e su sentieri vengono aggiunte gradualmente, se applicabili al corridore. Tuttavia, il corridore dovrebbe aggiungere la corsa su sentieri e in discesa in giorni separati inizialmente, prima di combinarle in una singola corsa. Infine, il corridore trarrebbe beneficio dal continuare l’heavy slow resistance training con gli split squat, ma dovrebbe gradualmente portarsi a farli una volta alla settimana man mano che il volume della corsa aumenta.

Pensieri conclusivi

Considerando le alte richieste che i corridori pongono sulla ITB, adottare un approccio di riabilitazione attiva per il dolore alla ITB sembra giustificato. Sebbene la riduzione dei carichi abbia senso nella fase dominata dal dolore, è fondamentale che il corridore e il clinico lavorino per ripristinare la piena capacità della ITB e del corridore attraverso un approccio di sovraccarico progressivo.

Questo blog è stato originariamente pubblicato sul sito web di Rich Willy. Puoi cliccare qui per leggere altri suoi blog.