Dolore della Bandelletta Ileotibiale nel Corridore Parte 1: Eziologia e Valutazione

Questa è la prima di una serie in due parti di Rich Willy, PT, PhD, sul dolore della bandelletta ileotibiale (ITB). Il dolore ITB è un infortunio comune nei corridori, ma esistono poche indicazioni nella letteratura per trattare questo complesso infortunio. Questa serie mira a far luce sull’eziologia (Parte 1) e sul trattamento (Parte 2) di questo infortunio spesso frustrante.

Cosa è il dolore della bandelletta ileotibiale e chi lo subisce?

Il dolore della bandelletta ileotibiale (ITB) è la principale fonte di dolore al ginocchio laterale nei corridori, rappresentando tra il 5% e il 14% degli infortuni correlati alla corsa. (14) Il dolore ITB è più comunemente sperimentato dai corridori maschi (50-81% dei corridori con dolore ITB) rispetto alle femmine. (14) Il dolore è localizzato sopra il condilo femorale laterale mentre il ginocchio flette ed estende su un arco di 25-35 gradi di flessione del ginocchio, classicamente noto come la zona di impingement. (10) Il dolore al ginocchio si riproduce mentre l’anca si estende e il ginocchio si flette mentre la muscolatura del tensore della fascia lata è caricata eccentricamente, (1) come durante la corsa in discesa o la discesa delle scale. I corridori con acuto dolore ITB descrivono un dolore pungente, che richiede l’interruzione della corsa.

Figura 1: Fattori relativi all’eziologia e al recupero dal dolore ITB

Tutti gli infortuni da corsa sono infortuni da carico di allenamento. (5) Il dolore ITB non fa eccezione

I corridori che aumentano rapidamente il volume di corsa (8), in particolare in discesa, (10) sono a rischio di dolore ITB. Correre con una larghezza del passo ridotta (7) (come durante la corsa su un sentiero stretto) o correre con una maggiore adduzione dell’anca (4,9) aumentano la tensione dell’ITB (Vedi Figura 2 sotto). Soprattutto, un corridore può avere la suddetta biomeccanica di corsa e una relativamente bassa capacità del tessuto, ma un infortunio non si verificherà senza un rapido e relativo aumento dei carichi di allenamento applicati. Una volta infortunato, la capacità di carico del corridore si ridurrà sostanzialmente e il dolore sarà poi avvertito anche durante attività relativamente tranquille, come la discesa di un gradino.

Sebbene non studiato direttamente nei corridori con dolore ITB, la presenza di paura genera evitamento del movimento e ciò è un forte predittore di lenta guarigione da altre patologie non traumatiche del ginocchio, come il dolore femoro-rotuleo. (11)

Figura 2: Il corridore A dimostra un modello di passo stretto e il corridore B dimostra un modello di corsa con adduzione alta dell’anca. Entrambi aumentano la tensione nell’ITB

Il dolore ITB può rapidamente diventare un infortunio persistente

I corridori spesso cessano temporaneamente di correre quando si verifica il dolore ITB, causando la diminuzione dell’irritabilità. Tuttavia, poiché il corridore sta evitando di caricare l’ITB (noto anche come stress shielding), l’ITB e il corridore inconsapevolmente perdono ancora più capacità di carico. Il corridore viene poi ingannato nel pensare che il suo infortunio sia migliorato. Poiché il corridore è ansioso di tornare a correre, un’attività che ama, affretterà il processo di ritorno alla corsa. Il corridore essenzialmente ripete lo stesso errore di allenamento che ha inizialmente causato il suo infortunio. Questo processo si ripete, portando a una continua perdita di capacità di carico (Figura 3).

Figura 3: Ciclo di perdita della capacità di carico

Il dolore ITB è un infortunio da compressione. Quindi, smettiamola di chiamarlo “sindrome da attrito”.

L’ITB è in realtà solo un ispessimento della fascia laterale della coscia e presenta notevoli inserzioni al femore e alla rotula, prima di inserirsi distalmente al tubercolo di Gerdy (figura del ginocchio su cadavere). (2) Il legame consistente dell’ITB al condilo femorale laterale e alla cresta sovracondiloidea impedisce efficacemente all’ITB di ribaltarsi sull’epicondilo laterale. In altre parole, non c’è attrito.(3)

Nel corridore con dolore ITB, i tessuti adiposi altamente innervati che giacciono tra l’ITB e il condilo femorale laterale vengono compressi mentre il ginocchio si flette oltre i 30 gradi mentre la tensione massima è raggiunta nell’ITB (video su cadavere). Questa compressione è nocicettiva e ha il potenziale di essere dolorosa. (2,3)

Non esiste un singolo test valido per diagnosticare il dolore ITB

Il dolore ITB viene diagnosticato sulla base della storia del paziente, cioè, recente aumento relativo del volume complessivo di corsa e corsa in discesa, ma è anche una diagnosi di esclusione. Altre fonti di dolore laterale al ginocchio dovrebbero essere escluse, inclusi il dolore femoro-rotuleo, la tendinopatia glutea, problematiche della colonna lombare e la frattura da stress femorale distale. L’imaging viene tipicamente eseguito solo per escludere altre patologie e non è particolarmente diagnostico per il dolore ITB. (6)

Il test di compressione di Noble o il test di compressione di Noble modificato è suggerito per aumentare la probabilità di una diagnosi accurata del dolore ITB. Il test di compressione di Noble modificato (Figura 4) pone l’anca in estensione mentre l’esaminatore estende passivamente un ginocchio ruotato internamente mentre comprime 1-2 cm a livello prossimale del condilo femorale laterale per valutare la presenza di dolore. (13) I rapporti di verosomiglianza positivi e negativi sono sconosciuti per entrambe le versioni dei test di compressione di Noble, quindi procedere con cautela quando li si utilizza. In altre parole, affidarsi alla storia del paziente escludendo altre possibili fonti di dolore.

Figura 4: Test di compressione di Nobel modificato

Il test di OBER è un test terribile per la rigidità dell’ITB. È ora di smettere di farlo.

In un recente studio su cadaveri, il test di Ober, sia le versioni classiche che quelle modificate, non sono state influenzate dopo che l’ITB è stato sezionato, cioè, tagliato. (15) Il più grande contributo a un test di Ober “positivo” è stato la capsula dell’anca seguita dalla muscolatura del piccolo e medio gluteo. (15) Anche se l’ITB fosse “rigido”, è fisiologicamente impossibile allungarlo.

E’ tutta questione di debolezza dell’anca, giusto? Uhm, non proprio.

La debolezza dell’anca non è un predittore di chi svilupperà il dolore ITB, ma gli individui con dolore ITB hanno debolezza dell’anca. (14) Ciò suggerisce che il dolore ITB causa debolezza dell’anca piuttosto che il contrario, simile a quanto è stato proposto nel dolore femoro-rotuleo. (12) Curiosamente, Fairclough e colleghi hanno ipotizzato che la compressione dei tessuti molli altamente innervati tra l’ITB e il condilo femorale laterale comporti un’inibizione della muscolatura prossimale, con conseguente strategia disadattiva per ridurre le forze di compressione che agiscono sul tessuto sottostante l’ITB.(3) Tuttavia, il rafforzamento dell’anca sembra essere una componente importante della riabilitazione per il dolore ITB, come discuteremo nella seconda parte di questa serie di blog.

Nella seconda parte di questa serie di blog, discuteremo le progressioni del trattamento e le raccomandazioni per il ritorno alla corsa per il corridore con dolore all’ITB.