Dolore alle gambe: Non è sempre sciatica!

Il dolore alle gambe è un disturbo frequente nelle cliniche di fisioterapia. Troppo spesso viene liquidato come “sciatica”, ma il povero nervo sciatico non è sempre il colpevole. Il dolore alle gambe può avere cause somatiche, neuropatiche, vascolari e sistemiche, il che rende la valutazione complessa, per usare un eufemismo! Identificare la causa corretta del dolore è importante, poiché ogni diagnosi richiede un approccio terapeutico diverso. Questo blog coprirà alcune delle principali diagnosi differenziali del dolore alle gambe e come riconoscerle, così la prossima volta che qualcuno verrà in clinica lamentando dolore alle gambe, saprai che non si tratta semplicemente di sciatica.

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Fattori somatici

Lombare

Fino al 60% delle persone con dolore alle gambe lamenta anche problemi alla zona lombare. Ma sapere quale struttura potrebbe essere responsabile del dolore alle gambe non è così semplice. Le radici nervose, i dischi, le faccette articolari, l’articolazione sacroiliaca… Possono tutti causare dolore alle gambe! Il trattamento dipende dal fatto che il dolore sia somatico o neuropatico, motivo per cui una delle prime domande da porsi è se il dolore alle gambe sia riferito o radicolare. Fortunatamente, ciascuno di essi ha una propria specifica esperienza del dolore. Il dolore riferito è tipicamente diffuso, sordo e doloroso. Di solito segue un modello meccanico e il dolore è spesso molto più intenso nella schiena che nella gamba. D’altra parte, il dolore radicolare è molto più localizzato e, contrariamente alla credenza popolare, non segue sempre i dermatomeri (solo un terzo dei casi lo fa!). I pazienti lamentano dolori lancinanti, brucianti e imprevedibili, che non sono necessariamente provocati da attività o movimenti specifici. Il dolore alle gambe è solitamente più fastidioso della schiena, e i test neurodinamici saranno molto probabilmente positivi.

Osteoartrosi dell’anca (OA)

Il dolore causato dall’osteoartrosi dell’anca è spesso avvertito nella regione del grande trocantere, dell’inguine o del gluteo, ma può irradiarsi più distalmente (anche al di sotto del ginocchio). Il fatto che il dolore all’anca e alla schiena abbia sintomi sovrapposti rende la diagnosi differenziale complicata. Inoltre, il dolore all’anca e alla schiena sono spesso concomitanti, il che lo rende ancora più complesso. Tuttavia, se il tuo paziente zoppica, ha 7 volte più probabilità di soffrire di problemi all’anca che alla schiena. Il dolore all’inguine ha 7 volte più probabilità di provenire dall’anca piuttosto che dalla schiena, e se c’è un ulteriore deficit di rotazione interna, le probabilità sono ancora maggiori che l’anca sia la principale colpevole! Alcune delle caratteristiche funzionali includono dolore che è peggiore nei primi 30 minuti del giorno, sensazioni di scatto/click, instabilità e dolore quando si indossano calze/scarpe e si entra/esce dall’auto.

Sindrome Dolorosa del Gran Trocantere (GTPS)

Questa sindrome spesso provoca dolore laterale riferito nella gamba. Colpisce più le donne che gli uomini e sembra esserci una correlazione con il dolore persistente alla schiena, poiché fino al 45% delle persone con GTPS lamenta anche sintomi alla schiena. Il GTPS spesso si manifesta dopo un cambiamento di carico/attività e provoca dolore nello sdraiarsi su un fianco, sedersi a gambe incrociate e salire/scendere le scale. Risultati recenti suggeriscono che potrebbe esserci una connessione tra GTPS e diminuzione dei livelli di estrogeni, il che potrebbe spiegare perché le donne durante e dopo la menopausa sono più inclini a soffrire di questa condizione.

Sindrome Dolorosa del Gluteo Profondo (DGS)

Potresti conoscerlo meglio come Sindrome del Piriforme. La DGS è un intrappolamento non discogenico del nervo sciatico nello spazio subgluteo, che è fondamentalmente un termine generico in cui una moltitudine di strutture diverse può creare una moltitudine di sintomi vaghi in quest’area. Il DGS solitamente provoca dolore al gluteo e retro-trocanterico che viene provocato dalla posizione seduta, dalla palpazione del gluteo e dai movimenti dell’anca passivi e resistiti.

Cause neuropatiche

Sciatica/Sciatalgia

La sciatica è la prima cosa a cui molte persone pensano quando avvertono dolore alle gambe. Tuttavia, non è così comune come si pensa, con solo il 2-3% della popolazione nel Regno Unito diagnosticata ogni anno. Tuttavia, è importante guidare le persone con sciatica in modo appropriato, poiché solitamente sperimentano un dolore peggiore e hanno un rischio maggiore di esiti sfavorevoli. Ciò che rende la sciatica così difficile da diagnosticare è la sua eterogeneità: potresti aver già notato dall’esperienza che nessuna persona con sciatica ha gli stessi sintomi esatti. Ciò che è più importante è riconoscere i sintomi generali del dolore radicolare che abbiamo già descritto sopra: dolore alle gambe peggiore del dolore alla schiena, solitamente distale al ginocchio, con riscontri neurologici oggettivi e caratteristiche del dolore neuropatico. Purtroppo, i dermatomeri che abbiamo studiato con tanta cura all’Università non sono sempre molto accurati quando si tratta di questa condizione: reperti come l’iperalgesia termica o meccanica e la perdita sensoriale possono influenzare alcuni, ma sicuramente non tutti, coloro che soffrono di sciatica. Il dolore è più tipicamente avvertito nel polpaccio, poi nel piede e infine nella regione del ginocchio/coscia. Uno dei messaggi chiave da dare alle persone con sciatica è che ci vuole tempo; si pensa che il 90% delle persone migliori entro 4 mesi, ma un terzo delle persone continua ad avere sintomi dopo un anno.

Stenosi spinale lombare

Questa è presente fino al 60% degli adulti sopra i 65 anni. La maggior parte è asintomatica, ma l’11% circa dei soggetti con sintomi sperimenta dolore e disabilità significativi. Se il tuo paziente anziano ti dice che i suoi sintomi sono aggravati dalla stazione eretta e dal camminare, e ridotti dalla posizione seduta e dalla flessione, allora è probabile che siano causati dalla stenosi spinale. Altri sintomi includono crampi e dolori alle gambe, problemi di equilibrio e parestesia.

Cause vascolari

Malattia delle Arterie Periferiche (PADS)

Questa malattia colpisce una larga percentuale della popolazione. Un blocco parziale o totale dei vasi sanguigni riduce il flusso sanguigno (principalmente) all’arto inferiore, causando dolore alle gambe da sforzo che si verifica solo durante il movimento. Le persone con PADS sono spesso afflitte da altre comorbidità come la malattia coronarica, il diabete o l’ictus, ma c’è anche una forte predisposizione genetica. I sintomi sono spesso bilaterali e la pelle del paziente di solito appare diversa dal normale (ad esempio: senza peli, liscia, possibilmente secca, chiazzata, rossastra).

Trombosi Venosa Profonda (TVP)

Questa è una condizione che dovrebbe essere rinviata al medico. Una TVP si verifica quando un coagulo di sangue si forma in una delle vene profonde, di solito nell’arto inferiore. Può colpire chiunque, ma è più probabile nelle donne in gravidanza, nelle persone con comorbidità come malattie cardiovascolari, o dopo lunghi periodi di immobilizzazione (es. voli a lunga distanza). Se il tuo paziente lamenta gambe calde, pesanti, gonfie (differenza >3 cm tra i lati) dovrebbe suonare il campanello d’allarme, specialmente se la persona ha subito un intervento chirurgico negli ultimi tre mesi, o è stata su un aereo negli ultimi tre giorni. Se il coagulo si allenta e inizia a viaggiare attraverso il flusso sanguigno, può causare gravi problemi come l’embolia polmonare o l’ictus.

Cause sistemiche

Neuropatia periferica

Una delle cause più comuni di neuropatia periferica è il diabete. I sintomi sono principalmente sensoriali, ma possono anche includere caratteristiche autonomiche e debolezza. Il diabete colpisce principalmente le fibre più piccole C e A delta, responsabili della temperatura e della sensazione rispettivamente di dolore acuto/sordo. Tuttavia, il 75% dei casi coinvolgerà anche le fibre più grandi A alfa e beta, che svolgono un ruolo propriocettivo. Le persone con neuropatia periferica distale lamenteranno dolore, piedi o gambe rigidi e doloranti, e potrebbero sentirsi come se stessero camminando su delle spugne. Atassia e debolezza possono essere presenti nei casi più gravi. Un’altra causa importante di neuropatia periferica è la carenza di vitamina B12. La vitamina B12 proviene principalmente da latticini, carne e pesce, motivo per cui la sua carenza è comune nei vegani, ma si riscontra frequentemente anche negli anziani con disturbi gastrointestinali e come effetto collaterale di alcuni farmaci (ad esempio, gli inibitori della pompa protonica).

Rabdomiolisi da sforzo

La rabdomiolisi da sforzo è una rapida distruzione del tessuto muscolare scheletrico che si verifica dopo un’attività fisica intensa. I sintomi tipici includono debolezza, dolori muscolari acuti di forte intensità e urine di colore scuro, simile al thè. Possono essere presenti anche altri sintomi sistemici come affaticamento e malessere generale.

Conclusione

Come puoi vedere, esistono molte condizioni (oltre alla sciatica!) che possono causare dolore alle gambe. È importante comprendere bene l’origine del dolore per poter sviluppare un piano di trattamento adeguato.

Se vuoi saperne di più sulle cause del dolore alle gambe correlato alla colonna vertebrale e sulle strategie di trattamento, guarda la Masterclass completa dell’esperto fisioterapista Charlie Clements QUI.