Esercizi per la sindrome da stress tibiale mediale (alias ‘Shin Splint’)

È facile parlare in generale di riabilitazione, “rafforzare x, y e z”, migliorare il controllo del movimento, ecc. ma spesso non si approfondisce cosa significhi esattamente. Il blog di oggi è un breve sguardo ad un programma di esercizi che ho utilizzato di recente per un paziente affetto da sindrome da stress tibiale mediale e a cosa ho pensato.

Il paziente, in questo caso, è un giovane corridore di mezza distanza di nome Ben. In questa fase, non prova dolore in tutte le attività quotidiane e corre fino a 40 minuti senza sintomi. È progredito bene rispetto alla seduta iniziale, in cui anche il jogging sul posto era doloroso, ma le corse più lunghe, oltre i 45 minuti, causano un certo fastidio nella regione mediale della tibia. Si tratta di un problema ricorrente e l’obiettivo di Ben è tornare ad allenarsi senza questi sintomi. Sta gradualmente reintroducendo sessioni ad alta intensità con la guida del suo allenatore di corsa e se la cava bene. La valutazione rivela una lieve debolezza del soleo, del medio gluteo e della catena posteriore. Il controllo dell’equilibrio su una gamba e del single leg dip è buono e uguale a destra e a sinistra. Ben lavora con un allenatore di S&C (Strengh and Conditioning) e frequenta la palestra 3 giorni a settimana ed è desideroso di avere una serie di esercizi su cui lavorare.

In linea di massima i nostri obiettivi sono i seguenti:

• migliorare la capacità di carico locale nel complesso del polpaccio
• migliorare la capacità di carico della catena cinetica considerando i muscoli chiave che aiutano a gestire il carico
• includere esercizi in carico per migliorare la capacità di carico dell’osso.

Il programma di Ben è quindi il seguente:

Esaminiamo ogni esercizio.

1. Step ups

Semplici ma molto efficaci! Gli step up raggiungono alti livelli di attività del grande gluteo (Reiman et al. 2012), oltre a far lavorare il gluteo medio e a fornire una sfida propriocettiva. I muscoli glutei sono fondamentali per assorbire il carico durante la fase di stance della corsa. Questo esercizio è il primo per l’aspetto del controllo; eseguirlo una volta affaticati dagli altri esercizi può compromettere la qualità del movimento. È facile progredire o adattarsi alle mutevoli esigenze del paziente.

2. Soleus squat

Una bella opzione isometrica che mette alla prova sia il soleo che i quadricipiti, due muscoli fondamentali per l’assorbimento del carico durante la corsa. Hamner et al. (2010) hanno riscontrato che il quadricipite è il maggior responsabile dell’appoggio.

3. Bent leg calf raise

Una sfida significativa per il complesso dei polpacci, in particolare per il soleo. Nella MTSS (Sindrome da Stress Tibiale Mediale) si ritiene che il soleo sia particolarmente importante in quanto contribuisce a ridurre la forza di flessione che la tibia subisce durante l’impatto, che si ritiene sia fondamentale per lo sviluppo di lesioni da stress osseo (Warden et al. 2014).

4. Single leg soleus bridge

Si noti che questo ponte viene eseguito con l’avampiede sul bordo di un gradino. L’obiettivo è 1) allungare la leva per sfidare la catena posteriore e 2) far lavorare il soleo (di nuovo!). Il carico sul soleo può essere piuttosto basso, ma in questo modo si mettono alla prova il grande gluteo e gli ischiocrurali. Gli ischiocrurali sono più attivi durante la fase di swing, ma contribuiscono anche alla fase di carico attraverso la co-contrazione con i quadricipiti.

5. Hip hitches (alias ‘Pelvic Drop’)

La valutazione di Ben ha rivelato una debolezza della muscolatura dei glutei e si spera di risolvere questo problema. Gli studi EMG suggeriscono alti livelli di attività del gluteo e possiamo usare questo per enfatizzare un'”anca alta libera” e contribuire a ridurre la caduta del bacino durante il carico. L’aggiunta del carico nella mano opposta è una semplice progressione.

6. Straight leg calf raises

Questi esercizi rafforzano i gastrocnemi e il soleo. Come indicato in precedenza, un complesso di polpacci forte è importante per ridurre il carico osseo nelle MTSS. Ben è un “forefoot striker” (attacca con l’avampiede nella fase di appoggio) e le ricerche indicano carichi più elevati per il complesso del polpaccio in questo gruppo (Almonroeder et al. 2013). Vogliamo assicurarci che abbia una forza adeguata per gestire questo carico.

7. Side lying leg lift

Questo vecchio esercizio fa lavorare i glutei medi con un’attività minima dei flessori anteriori dell’anca (McBeth et al. 2012). È un esercizio abbastanza semplice per il rinforzo isolato dei glutei. Abbiamo lavorato sui glutei in un esercizio in cui è incluso il controllo dell’anca e del ginocchio (step up) e in cui il movimento pelvico è controllato (hip hitch), ora li isoliamo e cerchiamo di lavorare fino alla fatica per stimolare l’aumento della forza. Lo inserisco proprio alla fine, perché una volta che i glutei sono affaticati, il controllo degli altri esercizi diventa molto impegnativo!

Abbiamo dato a Ben alcune indicazioni su ripetizioni e serie, ma gli abbiamo anche suggerito di lavorare a esaurimento all’interno di ogni serie. L’intervallo di ripetizioni è attualmente compreso tra 8 e 15 ripetizioni. Usiamo l’affaticamento come metodo per assicurarci che stia caricando a sufficienza. Se Ben non raggiunge l’affaticamento entro questo intervallo, deve rendere l’esercizio più difficile aggiungendo carico, aumentando la distanza o il tempo di tensione. Abbiamo anche suggerito a Ben di alternare le gambe: lavorare fino all’affaticamento sulla destra e poi fare l’esercizio con la gamba sinistra mentre la destra si riprende.

La comunicazione è importante: Ben è soddisfatto dei suoi esercizi e di come farli progredire. Ne abbiamo discusso anche con il suo allenatore di S&C e abbiamo tenuto aggiornato il suo allenatore di corsa sui suoi progressi e sulla tolleranza al carico, in modo da poter lavorare insieme come una squadra unita.

Come ho detto nell’immagine dell’esercizio qui sopra, questa non è una ricetta per la MTSS, ma solo un’istantanea degli esercizi di un paziente e del perché li abbiamo usati. La riabilitazione di Ben viene rivista, adattata e portata avanti in ogni seduta e fa parte di un programma di gestione completo che comprende l’educazione dell’atleta, il ri-allenamento del cammino e il ritorno graduale alla corsa.

Non credo che ci sia un modo giusto e uno sbagliato di prescrivere esercizi, ma è bene avere un processo di ragionamento ed essere aperti al feedback. Ho chiesto a un mio caro amico, Sam Blanchard (@SJBPhysio_Sport), il suo parere sul programma. Sam è il responsabile della fisioterapia riabilitativa dei Rochester Amerks, ha un ottimo blog e ha pubblicato alcune importanti ricerche sulla selezione e la progressione degli esercizi. Ha evidenziato 3 punti chiave;

1. Non bisogna necessariamente lavorare fino all’affaticamento per diventare più forti e bisogna considerare l’impatto del lavoro fino all’affaticamento sulla sua corsa e sulle altre sessioni di allenamento. Quando si gestisce un allenamento concomitante, i dati suggeriscono che non lavorare fino al cedimento può essere preferibile per aumentare le prestazioni. Vale la pena notare, tuttavia, che la maggior parte di queste ricerche è stata condotta su individui sani, senza lesioni.
2. Si ritiene che l’affaticamento muscolare sia un fattore chiave nello sviluppo di lesioni da stress osseo. È possibile lavorare sulla propriocezione o rafforzare i glutei in uno stato di affaticamento che può simulare le caratteristiche di carico durante le corse più lunghe.
3. Il lavoro sugli impatti potrebbe essere aggiunto come progressione per migliorare la capacità di carico osseo e la stiffness attiva del complesso del polpaccio.

Sam ha messo in luce alcuni punti importanti e io sono d’accordo, in particolare è importante trovare un equilibrio tra riabilitazione e corsa. Abbiamo lavorato con gli allenatori di S&C e di corsa di Ben per sviluppare un programma che permetta un recupero adeguato tra le sessioni di forza e quelle di corsa. Inoltre, Ben ha recentemente aggiunto al suo programma di riabilitazione un lavoro pliometrico a basso livello, con un’enfasi sull’impatto controllato e confortevole. Sam ha colto nel segno!

Conclusioni: la prescrizione di esercizi per la MTSS e altri infortuni richiede un approccio individualizzato che tenga conto di come, quando e dove l’atleta può svolgere la riabilitazione. È inoltre essenziale che l’atleta sappia perché lo sta facendo e come lo aiuterà a raggiungere i suoi obiettivi. Non tutti i pazienti desiderano un programma completo, anzi in molti casi 3 o 4 esercizi chiave possono essere molto efficaci. Se prescrivete degli esercizi, provate a fare uno dei programmi che avete fornito per una settimana: è molto più difficile di quanto pensiate! L’ultimo punto è fondamentale…

… la prescrizione di esercizi si basa sul ragionamento, non sulle ricette!

Se volete condividere un esempio di esercizi che avete utilizzato per un corridore e il ragionamento che ne è alla base, inviate le vostre idee via e-mail a me, tom@running-physio.com e inseriremo le migliori sul sito!

Questo articolo è stato pubblicato originariamente sul sito web di Tom Goom. Potete cliccare qui per leggere altri loro blog.