Frattura da compressione vertebrale: una guida completa

Le fratture da compressione vertebrale (VCF) sono le fratture da fragilità osteoporotiche più comuni. Nel Regno Unito hanno un’incidenza di 120.000 casi all’anno (1). Le VCF sono considerate una patologia da bandiera rossa (red flag) della colonna vertebrale per le conseguenze devastanti (anche se rare) che possono avere sulla salute del paziente (2). La loro reale prevalenza è probabilmente sottostimata, poiché fino al 75% dei casi rimane asintomatico, ma è probabile che aumenti a causa dell’invecchiamento della popolazione, con un terzo delle donne e il 20% degli uomini di età superiore ai 50 anni che subiscono una frattura osteoporotica nel corso della loro vita (3, 4).

L’obiettivo di questo blog è quello di migliorare la vostra comprensione su:

1. Conoscere la condizione clinica
2. Gli interventi disponibili
3. Considerazioni sul referral (reinvio a specialista medico)

Si tratta di competenze che ritengo indispensabili. Soprattutto se si considera che c’è stato un aumento costante delle consulenze in accesso diretto, delle richieste personali del paziente o delle presentazioni cliniche acute negli studi privati. Quindi, la prossima volta che un paziente entra e cita il famigerato Mike Tyson “la mia schiena è rotta, è la vertebra”, si spera di avere più fiducia in questa condizione clinica. Prima di addentrarci nell’argomento, se volete affinare le vostre capacità di valutazione dei pazienti con mal di schiena, date un’occhiata a questa eccellente Masterclass del Dr. Kevin Wernli.

Riconoscere le VCF

1. La presenza di una VCF aumenta cinque volte il rischio di subirne un’altra (3)
2. Vi è una probabilità 2-3 volte maggiore di subire una frattura dell’anca o un’altra frattura da fragilità (3)
3. È associata alla presenza di osteoporosi (3)
4. Aumenta il rischio di dolore cervicale a causa dell’alterazione della postura della colonna vertebrale.
5. I casi più gravi possono ostacolare la funzione respiratoria a causa della marcata cifosi.
6. Vi è un disagio estetico per alcuni
7. Compromissione dell’equilibrio sagittale, con conseguente aumento del rischio di cadute (6)

Pertanto, anche se le presentazioni cliniche acute possono presentare problemi minimi, le conseguenze a lungo termine possono causare un mal di testa sia per i clinici che per i pazienti. Come possiamo quindi aumentare il nostro sospetto clinico di VCF? Il diavolo si nasconde nei dettagli; dedicare del tempo a rivedere l’anamnesi medica e farmacologica fornirà una visione della salute delle ossa prima ancora di vedere l’individuo. Alcuni dei rischi includono:

Maggiori informazioni su alcuni rischi;

Glucocorticoidi

Si ritiene che il loro uso riduca la densità minerale ossea del 12% entro il primo anno. Circa il 50% dei consumatori cronici di steroidi va incontro ad una frattura osteoporotica a causa degli effetti deleteri sull’attività degli osteoblasti: bastano 5 mg di prednisolone al giorno per 3/12 anni per provocare questi effetti (3, 7).

Carenza di estrogeni

Gli estrogeni svolgono un ruolo fondamentale per la salute delle ossa: a) riducono l’infiammazione, b) riducono l’attività degli osteoclasti, c) aumentano la produzione di calcitonina e altro ancora (8). Condizioni come la menopausa, il RED-S (deficit energetico relativo nello sport) e farmaci come gli inibitori dell’aromatasi sopprimono la produzione di estrogeni.

Indizi soggettivi

I pazienti possono descrivere un evento scatenante che sembra innocuo, senza traumi e attraverso le faccende quotidiane; sollevare, starnutire o girarsi nel letto (3). Il dolore può essere localizzato, ma può irradiarsi alle coste, all’inguine, ai glutei e all’anca in oltre due terzi dei pazienti (11).

Caratteristiche oggettive

Fino al 75% si verifica alla giunzione toraco-lombare tra T12-L2 a causa del carico assiale che attraversa un segmento della colonna vertebrale piuttosto mobile rispetto a quello fisso (9). Circa la metà si verifica anteriormente; queste sono note come fratture a cuneo e sono solitamente stabili. Si verificano a causa della proiezione dello stress attraverso i segmenti posteriori, che sono quindi meno robusti per sopportare il carico di compressione (3). Alcune delle caratteristiche fisiche rivelatrici possono includere:

1. Cifosi e maggiore instabilità posturale nei casi avanzati
2. Difficoltà o incapacità di stare in posizione supina o di sedersi su una sedia rigida
3. Dolorabilità alla percussione dei segmenti corrispondenti (10)
4. Contrattura paraspinale secondaria al dolore e ai tentativi di mantenere la posizione eretta

Opzioni di gestione

Educazione

La maggior parte delle VCF ha una storia naturale promettente, quindi, sia che siate un clinico dal bicchiere mezzo pieno o vuoto, le prospettive sono generalmente ottimistiche. Spesso i pazienti ottengono un netto miglioramento entro sei settimane e raramente si verificano complicazioni come disfunzioni neurologiche (6). Ciò è confermato da altri studi longitudinali che hanno rilevato che oltre la metà dei pazienti ha ottenuto un buon sollievo dal dolore con la riabilitazione conservativa dopo tre mesi (12).

Comunicare queste informazioni è importante, poiché anche solo pronunciare la parola “frattura” è simile a Voldemort, e fa venire i brividi (senza usare il gioco di parole). Tuttavia, è importante anche affrontare conversazioni difficili e informare i pazienti che il 40% potrebbe sviluppare un dolore persistente (soprattutto se il miglioramento è minimo entro i 3 mesi) per tre motivi:

1. Processo decisionale condiviso,
2. dal punto di vista medico-legale e
3. per informare le indagini successive (12).

Dobbiamo anche discutere le altre conseguenze associate alla VCF sulla morbilità e sulla disabilità future sopra descritte. A questo proposito, ritengo che delineare un piano B e C possa essere efficace per rassicurare sul fatto che, se le cose non vanno come previsto, esistono altre opzioni.

Scelte sullo stile di vita

Come fisioterapisti siamo ben attrezzati per affrontare le scelte comportamentali dannose dei pazienti, perché tendiamo ad avere il lusso del tempo e delle visite ricorrenti rispetto ai medici. In questo caso, lavorare in modo collaborativo all’implementazione di uno stile di vita più sano può avere un effetto vantaggioso sulla salute delle ossa e ridurre il rischio di ulteriori fratture osteoporotiche.

Esempi includono (3);

1. Cessazione del fumo
2. Riduzione dell’alcol
3. Promozione di un’attività fisica regolare (idealmente con carico di peso)

Esercizio fisico

Fortunatamente sono finiti i tempi in cui i pazienti erano mal consigliati sul riposo a letto e sull’interruzione dell’attività fisica. Oggi sappiamo che l’esercizio fisico regolare e progressivo (senza esacerbare i sintomi) migliora la forza e l’equilibrio. Ciò è vantaggioso per la salute delle ossa e per ridurre il rischio di cadute, ridotta mobilità e sarcopenia (3, 13). Inizialmente è opportuno astenersi dalle attività che evocano dolore, come i movimenti spinali ripetitivi o di fine corsa, finché i sintomi non sono sotto controllo; una volta che questi si sono stabilizzati, il paziente dovrebbe avere il via libera per iniziare esercizi come:

1. Equilibrio – monopodalico > posizione in tandem > camminata sopra striscia disegnata a terra
2. Carico del peso – marcia > jogging sul posto > pogo jumps > skipping
3. Rinforzo muscolare – pressa a muro > squat > ponti > alzate laterali

Per ulteriori informazioni, vi consiglio di rivolgervi alla Royal Osteoporosis Society, che dispone di ampie risorse da fornire ai pazienti.

Busto/corsetto

Esistono prove limitate della sua efficacia. Tuttavia, potrebbe essere vantaggioso per migliorare il dolore e la fiducia in sé stessi durante l’attività, limitando i movimenti della colonna vertebrale e creando così la sensazione di una maggiore stabilità (3). Esistono diverse soluzioni che possono essere utilizzate e che dipendono dalla localizzazione della frattura. Un rischio da tenere presente è quello delle ulcere da pressione e sia i clinici che i pazienti dovrebbero monitorare costantemente i cambiamenti nella vitalità dei tessuti (14).

Farmacologia

Una grande percentuale di persone affette da VCF è anziana e soffre di effetti collaterali indotti dai farmaci. Si raccomanda un approccio graduale per quanto riguarda l’analgesia, iniziando dai soggetti più a rischio e progredendo se necessario (3). L’integrazione sotto forma di vitamina D e calcio può avere un’influenza positiva sulla salute delle ossa attraverso l’assorbimento intestinale del calcio e il mantenimento dell’architettura (15, 16). Inoltre, gli agenti antiriassorbitivi (estrogeni, bifosfonati) sono raccomandati per le VCF; essi agiscono diminuendo il riassorbimento osseo. Tuttavia, essi comportano effetti collaterali ed è importante considerare tutte le precauzioni/controindicazioni prima di iniziare (16).

Considerazioni sul trattamento

Quindi, dopo tutti questi discorsi, qual è il modo migliore per approcciare le VCF? Non esiste un approccio univoco e ogni scenario avrà le sue complicazioni specifiche, ma spero che questo fornisca un’idea di come considererei la gestione. Vedere il diagramma seguente:

La presenza di una VCF giustifica un approfondimento diagnostico in quanto;

1. modifica la classificazione dello stato di salute delle ossa,
2. influenza il rischio di fratture future e
3. influisce pesantemente sulla scelta del trattamento (3).

Gli esempi includono:

Imaging:

Le radiografie in proiezione laterale della colonna vertebrale toraco-lombare possono aiutare a identificare le fratture. L’avvertenza è che accertare la presenza di fratture acute o croniche attraverso le radiografie è difficile. La diagnostica per immagini più avanzata, sotto forma di risonanza magnetica, ha una sensibilità molto migliore e può essere utilizzata per:

• Sospetto di coinvolgimento neurologico
• Sospetto di malignità
• Instabilità della frattura
• Identificazione di una frattura acuta attraverso l’aumento dell’edema sull’imaging STIR / T2.

Coinvolgimento neurologico

Questo aumenta il sospetto di una frattura ampia/instabile che potrebbe essersi traslata posteriormente nello spazio epidurale, nonché di una neoplasia o di un’infezione (3). Un accurato screening soggettivo e oggettivo aiuterà a decidere. In caso di sospetto, è necessaria una risonanza magnetica accompagnata da un parere neurochirurgico.

Esami di laboratorio

Purtroppo, una VCF può essere il primo segno di un tumore maligno e il 10% di questi metastatizza alla colonna vertebrale, spesso causando fratture (3). Esiste anche un ventaglio di disturbi endocrini che possono causare osteoporosi secondaria. La National Osteoporosis Foundation raccomanda una serie di esami per identificare eventuali patologie mediche sottostanti. Questi esami sono a discrezione del medico, ma alcuni includono:

• Elettroforesi delle proteine del siero + Proteina di Bence Jones (Mieloma multiplo)
• Esami del profilo osseo
• Funzionalità renale ed epatica
• Test di funzionalità tiroidea
• Emocromo completo
• L’elenco continua…

Scansione DEXA

Esamina la densità minerale ossea (BMD). L’osteoporosi è definita come una BMD <-2,5 SD di un valore per individui giovani e sani (16).

Modello dello strumento di valutazione del rischio di frattura (FRAX)

È in grado di prevedere il rischio futuro di fratture nell’arco di dieci anni.

Chirurgia

Questo intervento è tipicamente riservato ai casi recalcitranti, che comprendono:

• Dolore intenso/irreversibile
• Insufficiente sollievo dei sintomi dopo 3 mesi di sforzi conservativi
• Presenza di compromissione neurologica
• Stabilizzazione della frattura e riduzione del rischio di ulteriori crolli vertebrali.

Esistono diverse tecniche che possono essere adottate, come la vertebroplastica, la cifoplastica e la fusione spinale, ma la prima sembra la più popolare. La sua efficacia è discutibile, in quanto gli studi hanno dimostrato che non supera la tecnica sham per alleviare il dolore (17). Tuttavia, sembra essere efficace per le presentazioni acute e gravemente dolorose, in quanto la vertebroplastica ha superato l’iniezione di lidocaina per quanto riguarda il miglioramento del dolore e della disabilità sia in fase acuta che fino a 6/12 anni dopo l’intervento (18).

Per concludere

In sintesi, le VCF sono comuni e, sebbene raramente producano sintomi, la diagnosi è importante per le conseguenze a lungo termine sulla salute ad esse associate. La maggior parte dei sospetti deriva dall’anamnesi soggettiva e dalla storia clinica del paziente. Se la diagnosi è confermata e vi è la presenza di dolore, è necessario contattare il medico per fornire l’analgesia e l’approfondimento diagnostico, mentre madre natura farà il resto. Se il sospetto è confermato e accompagnato da rischi concomitanti +/- segnali di allarme, rivolgersi ai servizi di assistenza secondaria o per acuti per la diagnostica per immagini avanzata, la gestione medica o potenzialmente l’intervento chirurgico.

Semplice, no?

Se questo articolo vi è stato utile, penso che vi piacerà questa Masterclass del Dr. Kevin Wernli su tutto ciò che riguarda il mal di schiena, il movimento e la postura.