Gestione del carico nel contesto lavorativo

Carico

Il carico di allenamento è stato definito come la quantità cumulativa di stress (fisiologico, psicologico o meccanico) applicata a un individuo da una singola o da multiple sessioni di allenamento nel corso di un periodo di tempo.³⁰Poiché rappresenta un fattore di rischio modificabile, il monitoraggio o la gestione di questo carico è diventato negli ultimi anni un argomento di discussione sempre più popolare, per la sua potenziale utilità nel ridurre la probabilità di infortunio e nell’ottimizzare la performance negli atleti.

Come accennato sopra, il carico di allenamento è una variabile multifattoriale generalmente costituita dalla risposta interna dell’atleta (carico interno) a uno stimolo esterno (carico esterno). Esempi di carico esterno includono lanci effettuati, minuti giocati e distanza percorsa. Il carico interno può essere valutato in modo soggettivo o oggettivo utilizzando misure come il session rating of perceived exertion (sRPE) e la frequenza cardiaca.³⁰

Ora, grazie alle ricerche di Tim Gabbett e di altri studiosi sugli sport di squadra, Gabbett è riuscito a identificare una “zona ottimale” di carico relativo che aiuterebbe a limitare le conseguenze negative dell’allenamento massimizzando al contempo gli adattamenti positivi.¹⁵Tuttavia, questi risultati sono suggeriti come linee guida, a causa dei determinanti multifattoriali sia della performance sia dell’infortunio, inclusa l’unicità delle caratteristiche di ciascun individuo.¹⁴,³⁷

Cosa si intende con questo? Sebbene il carico esterno sia una componente importante dell’equazione complessiva, la risposta percettiva o fisiologica dell’atleta a quello stimolo (carico interno) può essere un miglior predittore di infortunio. Infatti, una recente revisione sistematica di Eckard et al ha rilevato che le prove più solide di un’associazione tra carico di allenamento e infortunio includevano il monitoraggio dello sRPE.¹⁰Ciò può risultare meno sorprendente se si considerano altri aspetti della letteratura che dimostrano come fattori quali stress psicosociale, deprivazione di sonno e ansia possano aumentare il rischio complessivo di infortunio.¹⁸,²¹,²⁵,³²,³⁵ La figura sottostante di Gabbett illustra come queste diverse variabili possano essere analizzate in relazione tra loro per determinare nel modo più accurato possibile se l’atleta sia o meno pronto ad allenarsi o a praticare il proprio sport.¹⁴

E quindi?

In che modo tutto questo si collega a chi lavora? Ebbene, ritengo che si tratti di un modello utile da adattare anche a individui che non sono atleti competitivi. Per esempio, la maggior parte dei casi di lombalgia (LBP) non è correlata a specifiche anomalie spinali identificabili, eppure ai pazienti vengono spesso attribuite etichette diagnostiche rigide e dicotomiche che escludono la natura multifattoriale della loro condizione.³,²⁸Poiché l’esposizione alle cure sanitarie può talvolta avere conseguenze dannose o iatrogene, come possiamo, in qualità di professionisti sanitari, creare un ambiente che favorisca l’inclusione di tutti i carichi senza adottare una visione riduzionista?²⁴,²⁸Ritengo che tutto inizi mettendo in discussione i nostri bias ed esaminando spesso molti dei nostri processi di pensiero intuitivi, così da affinare le nostre capacità di decision making clinico.⁷

Postura

Questa sezione sarà senza dubbio interpretata da alcuni come se io ignorassi completamente il ruolo degli stress biomeccanici durante la posizione seduta e altre posture statiche, ma non è così. Piuttosto, ritengo che l’esperienza di dolore associata a qualcosa come lo stare seduti sia più probabilmente correlata all’inattività, al contesto della posizione e all’interazione dell’individuo con l’ambiente (argomento che verrà approfondito più avanti). Sono favorevole a modifiche temporanee e strategie volte a minimizzare il disagio associato a una determinata posizione o postura, ma desidero discutere di come il suo legame con il dolore, nel senso tradizionale, sia piuttosto debole sulla base della letteratura attuale.

Un comune esame ortopedico nel contesto ambulatoriale di fisioterapia include la valutazione della postura in stazione eretta e/o seduta. Sebbene il carico esterno in queste posizioni possa avere un ruolo limitato nel quadro clinico complessivo, esso rappresenta soltanto una singola componente di un processo molto più complesso (si veda la figura sopra relativa al monitoraggio del carico di allenamento negli atleti).

Per cominciare, vi sono evidenze che dimostrano come maggiori gradi di cifosi toracica non aumentino la probabilità di dolore alla spalla, dolore lombare o disabilità lombare.¹,¹² Inoltre, le modificazioni dell’allineamento del rachide cervicale sono normali con l’invecchiamento, non esiste un’associazione tra la curvatura del collo sul piano sagittale e il dolore, e la letteratura non sembra supportare il concetto di “text neck”.⁴,⁵,⁸,¹⁶ Ciò che potrebbe risultare più sconcertante è che la nostra valutazione clinica della lordosi lombare in stazione eretta differisce significativamente dal range di movimento che la persona effettivamente manifesta nel corso della giornata.⁹ Individui con e senza LBP presentano inoltre posture erette variabili durante prove ripetute e non differiscono in modo significativo per quanto riguarda l’angolo di tilt pelvico e l’entità della lordosi lombare.¹⁹,²⁷

Il corpo non distingue tra “buon” carico e “cattivo” carico. Se è in grado di adattarsi agli elevati carichi esterni applicati durante le attività sportive, dovrebbe essere in grado di adattarsi anche ai bassi carichi esterni applicati durante la posizione seduta. Tuttavia, la risposta percettiva di una persona a quello stimolo esterno (ritornando al concetto di carico interno) può essere in larga misura determinata dalle sue credenze e da altri fattori non fisici (stress lavorativo, ansia durante gli esami finali, privazione di sonno dovuta a una scadenza, ecc.). Pertanto, ciò che diciamo può avere implicazioni rilevanti su ciò che i pazienti percepiscono. La postura deve essere considerata all’interno di un quadro più ampio.

Ergonomia

Sulla stessa linea, quale ruolo svolgono gli interventi ergonomici nella prevenzione dei disturbi muscoloscheletrici e del dolore lavoro-correlati? Una overview di revisioni sistematiche di Sowah et al ha evidenziato assenza di efficacia per interventi quali ortesi plantari e solette, supporti lombari (cinture, busti, schienali), modifiche del posto di lavoro o del compito, ed educazione (su anatomia, tecniche corrette di sollevamento e movimentazione, possibili cause di LBP) nel ridurre episodi, prevalenza o severità della lombalgia. Al contrario, sono state riscontrate evidenze di qualità moderata a favore dell’efficacia dell’esercizio o di esercizio associato a educazione nella riduzione dell’incidenza e della recidiva di LBP.³¹

Una revisione Cochrane ha riportato evidenze di qualità moderata secondo cui l’uso di supporti per l’avambraccio associati a design alternativi del mouse (mouse con postura neutra dell’avambraccio o trackball) può ridurre l’incidenza di disturbi collo/spalla. Vi erano poche evidenze a supporto di altri interventi.³⁴

Entrambi gli studi illustrano la difficoltà nel prevenire l’insorgenza di dolore lombare, cervicale o di spalla mediante interventi isolati. Inoltre, gli interventi studiati erano verosimilmente implementati per affrontare principalmente eventuali associazioni biomeccaniche con il dolore. Tuttavia, un ampio studio prospettico su 3.020 lavoratori della Boeing condotto da Bigos et al ha rilevato che i principali indicatori di rischio per infortunio erano precedenti segnalazioni di problemi simili, insoddisfazione lavorativa e distress psicologico.²Ancora una volta, questo sottolinea la natura multifattoriale del dolore, soprattutto nel contesto lavorativo. Se vogliamo gestire tutti i carichi, anche gli stressori psicologici devono essere presi in considerazione.

Stress

Una revisione sistematica e meta-analisi di Walburn et al nel 2009 ha evidenziato che lo stress, definito in senso ampio come stress psicologico ed esperienze emotive negative, era associato a una compromissione della guarigione delle ferite.³⁶ È evidente che ciò che è non fisico influenza il fisico. Tuttavia, come ha espresso in modo efficace McEwen, “il nostro concetto di stress è molto soggettivo e non tiene conto delle enormi differenze individuali esistenti nella capacità di far fronte all’ambiente”.²⁴ Pertanto, gli adattamenti allo stress varieranno ampiamente, poiché si ritiene siano il risultato di processi interattivi ed emergenti.¹¹

Lo stress può assumere diverse forme. Le seccature quotidiane si verificano frequentemente, come le scadenze lavorative o l’assistenza a un figlio. Gli eventi di vita si verificano meno spesso, hanno un impatto maggiore e riguardano situazioni come un incidente automobilistico o un licenziamento. Gli stressori cronici durano più di 6 mesi e sono percepiti come impegnativi, gravosi e persistenti (ad esempio il pagamento di un prestito studentesco). Ancora una volta, però, il contesto di questi stressori e il livello di risorse personali, supporto sociale, attività fisica, credenze, ecc. influenzeranno la nostra risposta.¹¹

Il grafico sottostante di Epel et al illustra possibili risposte maladattive (non salutari) allo stress rispetto a risposte normali (salutari). Aspettative negative, ruminazione e ipervigilanza possono contribuire a reazioni anticipatorie, recupero inadeguato e mancata abituazione prima, durante o dopo un evento.¹¹A me sembra molto simile ai pazienti con dolore fortemente influenzati da cognizioni o comportamenti maladattivi come credenze di fear avoidance, catastrofizzazione e atteggiamenti di guarding o bracing secondari a ipervigilanza.³³A questo punto, spero sia chiaro come tutti i carichi influenzino ogni aspetto del modello biopsicosociale di cura.

Quadro d’insieme

Come possiamo integrare tutto questo utilizzando, ad esempio, la lombalgia (LBP), principale causa di disabilità a livello mondiale?¹⁷ Si parte dalla nostra narrazione e dalla nostra ipotesi, piuttosto che dalla diagnosi.²⁸ Anche quando effettuiamo lo screening per le red flags per assicurarci che una persona sia appropriata per la fisioterapia, non possiamo mai escludere completamente patologie più gravi. Proprio come nella scienza, ciò che può essere vero rispetto alla presentazione clinica di un paziente in un determinato giorno può essere completamente diverso una settimana o un mese dopo. I nostri processi decisionali e le strategie terapeutiche devono evolvere con le interazioni con il paziente e con i nuovi dati che emergono.

Nel caso della LBP, la prevalenza nel corso della vita è dell’84% e la recidiva è di almeno il 55%.³³ Questi numeri non solo mostrano che prevalenza e recidiva sono elevate, ma anche che sono piuttosto comuni. Potremmo forse fare bene a rassicurare i pazienti con LBP sul fatto che possa rappresentare una parte normale della vita, simile al comune raffreddore, incoraggiandoli a proseguire con le normali attività, incluso il lavoro, poiché spesso migliora con il tempo.³,¹³

Non sto sostenendo di interrompere la gestione o il trattamento delle persone che presentano LBP. Piuttosto, ritengo che dovremmo supportare il processo di recupero promuovendo l’idea che il corpo abbia generalmente la capacità di auto-guarigione, normalizzando il dolore e discutendone l’esperienza unica e multifattoriale.²⁰ La gestione dei sintomi viene spesso suddivisa nelle sue presunte componenti costitutive, ma dovrebbe essere personalizzata per riflettere i molteplici fattori che coesistono e interagiscono in modo non lineare in base al contesto della persona.²²

Ritorno al carico

Immaginiamo che un lavoratore manuale si presenti in studio con un esordio recente di LBP che attribuisce al fatto di non aver indossato il suo abituale busto lombare la settimana precedente. Ovviamente, effettueremmo una valutazione soggettiva e oggettiva completa, ma non è inverosimile pensare che lui o il suo professionista sanitario correlino la LBP a un “core debole”, motivo per cui fa affidamento sul busto. Possiamo però leggere questa situazione in modo diverso.

Tim Gabbett ha scritto un eccellente blog (figura sotto) in cui discute come gli stessi principi di gestione del carico utilizzati per gli atleti possano essere applicati anche al di fuori dello sport. Tralasciando il carico interno, immaginiamo che in questo caso la persona abbia caricato e scaricato un numero di camion quattro volte superiore rispetto al solito, perché lo stabilimento in cui lavorava aveva ricevuto una spedizione insolitamente grande quella settimana.³⁸ Proprio in quei giorni, inoltre, aveva dimenticato il busto lombare.

Questo spiega da solo il suo dolore? No, naturalmente no. Non possiamo inferire un nesso causale. Possiamo però portare questo elemento alla sua attenzione per modificare la narrazione proposta. E, se volessimo comunque includere una qualche forma di esercizio per il core, potremmo presentarlo come uno strumento per renderlo più robusto e resiliente, piuttosto che come un mezzo per “correggere” una debolezza o una vulnerabilità.²⁶

Negli atleti, inoltre, valutiamo la risposta a quello stimolo esterno utilizzando un approccio evidence-based come lo sRPE. È improbabile che chiediamo a un paziente di quantificare la difficoltà della sua giornata lavorativa ogni settimana, ma ciò non significa che non possiamo porre domande e discutere le interazioni tra questi diversi fattori. Non stiamo cercando di determinare la causa biologica, psicologica o sociologica del dolore: stiamo cercando di formulare la migliore ipotesi possibile su come influenzare i contributori più rilevanti dell’esperienza dolorosa.

Negli atleti, il rischio di infortunio aumentava quando erano negativamente influenzati da sonno inadeguato, stress psicosociale e ansia. Nell’adulto medio, dolore cronico e problemi del sonno sono probabilmente bidirezionali, nel senso che l’uno influenza l’altro. Uno studio di Sivertsen et al ha rilevato che frequenza e severità dell’insonnia, difficoltà di addormentamento ed efficienza del sonno erano correlate alla sensibilità al dolore secondo una relazione dose-risposta.²⁹ Abbiamo inoltre già discusso gli effetti dello stress psicosociale e delle esperienze emotive negative.

Il carico, o lo stress, in senso fisiologico, psicologico o meccanico, non deve necessariamente correlare con dolore, esperienze negative o disabilità. Gli atleti applicano intenzionalmente stimoli esterni per indurre adattamenti che migliorano la performance. Tali adattamenti sono chiaramente influenzati da altri fattori legati alla loro vita. Come possiamo, in qualità di professionisti sanitari, aiutare la popolazione ambulatoriale generale a riconcettualizzare la LBP e altre condizioni muscoloscheletriche, promuovendo credenze resilienti che favoriscano autoefficacia, speranza, ottimismo, strategie di coping efficaci e una growth mindset?⁶

Tutti i carichi contano. Non sappiamo sempre in quale misura, ma possiamo aiutare i pazienti a esplorare modalità efficaci per gestire quelli rilevanti per la loro condizione. Ancora più importante, possiamo auspicabilmente influenzare le future esperienze di dolore, incoraggiando i pazienti a riflettere, adattarsi e crescere a partire dai carichi o stressori presenti nella loro vita.⁶ Siamo tutti atleti che competono con noi stessi per vivere vite più sane e felici.

Grazie per l’attenzione.