I miei glutei “deboli” stanno causando il mio dolore al tendine d’Achille?

Questo è stato originariamente pubblicato sul blog del dottor Peter Malliaras e condiviso qui con il suo permesso. È stato scritto in collaborazione con lo studente di dottorato di Peter, Igor Sancho. È stato suggerito da un’interessante discussione su Twitter riguardo al coinvolgimento della catena cinetica nel dolore del tendine d’Achille (grazie anche a Tom Goom per questo).

A molti pazienti viene detto che hanno dei muscoli glutei deboli e scarsi e che sono la causa di tutto. Del loro dolore al tendine d’Achille, del mal di schiena e forse per questo la “debolezza” glutea è la causa della loro generale insoddisfazione per la vita! Basta con la terapia, rafforza solo i tuoi glutei!

La colpa è dei glutei? Analizziamo la nostra domanda con maggiore spirito critico.

Domanda 1: Sono sicuro che i glutei siano davvero “deboli”?

I muscoli deboli e forti sono difficili da definire. In questo contesto, mi riferisco agli scarsi risultati dei test clinici sui glutei, ad esempio i test di resistenza o di forza statica resistente o, talvolta, i test di attivazione, cioè i comuni test clinici sui glutei. La questione se una persona è veramente debole o se i suoi test sono scarsi riguarda l’affidabilità e la validità.

L’affidabilità consiste nel trovare lo stesso risultato in test ripetuti.  

Prendiamo un test classico. Chiediamo a qualcuno di spingere il più possibile contro la mano in abduzione e loro spingono molto debolmente. Significa che l’abduzione è debole? Se si ripete il test 30 secondi dopo, sarà più forte? È molto probabile. I soggetti si sono riscaldati e hanno acquisito maggiore familiarità con il test. Forse hanno acquisito fiducia dopo aver capito che non faceva male come pensavano.

Per ottenere l’affidabilità, è necessario considerare il riscaldamento, l’esecuzione di diverse prove, l’ordine in cui si svolge la valutazione clinica, ecc. Sono test difficili da rendere affidabili in laboratorio, figuriamoci in clinica quando il tempo è limitato!

La probabile variabilità casuale all’interno di una persona (ad esempio, oggi mi sento bene e quindi spingerò di più), così come la variabilità sistemica (questa volta mi sento più sicuro e quindi spingerò di più) associata a questi test è probabilmente enorme in un contesto clinico. In altre parole, l’errore di misurazione o slop è piuttosto massiccio. Pertanto, dobbiamo accettare il fatto che abbiamo bisogno di risultati di test piuttosto scarsi per avere la certezza che ci sia qualcosa che non va. Questa è una scoperta importante o inequivocabile.

La validità consiste nel misurare ciò che pensiamo di misurare.

I miei test clinici sui glutei misurano effettivamente la “forza” dei glutei? Se il mio test di forza degli abduttori dell’anca venisse confrontato con la forza massima espressa del mio dito mignolo, allora la stragrande maggioranza delle persone lo supererebbe ogni volta. È affidabile, ma non misura la forza nel range corretto e quindi non è una misura valida della forza dei glutei.

Un altro esempio è l’attivazione dei glutei nell’esercizio del ponte su una gamba sola. Anche supponendo di poterla valutare in modo affidabile, ha qualche relazione con l’attivazione o la funzione dei glutei nella corsa? Secondo me è molto bassa per la maggior parte delle persone. Ciò significa che l’attivazione dei glutei nel ponte non è una valutazione valida della funzione dei glutei nella corsa.

Ognuno di noi ha le proprie ipotesi cliniche, ma si sa davvero poco di ciò che molti test clinici sui glutei ci dicono in realtà. La mia semplice regola clinica è quindi quella di non fare confusione e di preoccuparsi solo dei risultati più importanti e inequivocabili. Confucio dice che chi non è in grado di fare un ponte su una gamba sola non vincerà nessuna gara di forza dei glutei.

Ricordate anche che entrambi i lati possono essere interessati. Non possiamo basarci sulle differenze da lato a lato per capire se qualcuno ha un problema. Si tratta ancora una volta della nostra intuizione clinica (data la mancanza di prove nella maggior parte dei casi) su cosa dovrebbe essere testato. Quindi il concetto di concentrarsi su risultati importanti o inequivocabili diventa ancora più importante.

Domanda 2: La “debolezza dei glutei” può essere risolta?

La maggior parte di noi concorda sul fatto che, con interventi di carico appropriati, la maggior parte delle persone possa ottenere miglioramenti nella capacità glutea, ad esempio nella generazione di forza, nella coppia, nella velocità di sviluppo della forza, ecc. Questa domanda è probabilmente più rilevante per altri deficit della cosiddetta catena cinetica che vengono comunemente presi in considerazione. Ad esempio, la cinematica dell’inclinazione pelvica anteriore nella corsa. A volte, se le ragioni sottostanti sono strutturali, non possono essere modificate. Valutate se ciò che volete cambiare può essere modificato. Scegliete le vostre battaglie.

Domanda 3: Se i glutei sono “deboli”, devo preoccuparmi?

Supponendo che crediamo ai risultati dei nostri test e che questi siano importanti e inequivocabili (domanda 1), e che siamo sicuri di poter fare qualcosa (domanda 2), quando dovremmo preoccuparci?

La debolezza dei glutei è quindi una causa del dolore al tendine d’Achille? (la nostra domanda iniziale)

Se si ritiene che la debolezza dei glutei sia un fattore di rischio per il dolore al tendine d’Achille, è ovvio che si dovrebbero affrontare le problematiche dei glutei. Ma è così? Il mio dottorando Igor Sancho ha appena completato una revisione sistematica che sintetizza i cambiamenti biomeccanici (cinematici, cinetici e neuromuscolari) durante la corsa tra i soggetti con TA (tendinopatia achillea) e i controlli – si veda la figura sottostante. Habets et al. 2017 hanno anche dimostrato che le persone con TA possono avere una ridotta produzione di coppia glutea. Due punti importanti di questa letteratura: primo = tutti i risultati provengono da studi trasversali, quindi è molto probabile che si siano verificati dopo l’insorgenza del dolore. Secondo= gli studi non sono molti e devono essere sicuramente replicati, visto che il principio scientifico è che “studi diversi spesso trovano cose diverse”. Nel complesso, queste prove sono finora limitate e non convincenti.

Ma un momento, non è ovvio che la debolezza dei glutei possa portare ad un aumento del carico al tendine d’Achille? Non ne sono così sicuro. Le forze del gluteo massimo sono relativamente basse rispetto a quelle dei vasti e del soleo, indipendentemente dalla velocità di corsa (si veda la figura sottostante che mostra i carichi corporei della forza da uno studio di modellazione di Dorn del 2012). Quindi, forse, se i glutei non stanno sostenendo il peso di loro competenza ci sarà una sottile ridistribuzione del carico, che potrebbe essere un problema per un tendine d’Achille molto sensibile a piccole variazioni di carico (ad esempio, un tendine più vecchio o un tendine collegato ad un corpo che ha problemi ormonali o metabolici). L’ipotesi dell’articolazione adiacente è più facile da sostenere e più comune in ambito clinico, come ad esempio il classico esempio del ginocchio dolorante o post-chirurgico che contribuisce alla tendinopatia del tendine d’Achille o del gluteo.

Vale la pena affrontare la “debolezza” dei glutei nelle persone con dolore al tendine d’Achille?

La maggior parte dei clinici (a meno che non si lavori nello sport) si occupa di trattare piuttosto che di prevenire il dolore al tendine d’Achille. Quindi, quando qualcuno presenta un dolore al tendine d’Achille, è sufficiente gestire il dolore se si presume che molti dei cambiamenti glutei in atto siano secondari al dolore? Probabilmente sì. Soprattutto quando le persone hanno avuto un dolore di breve durata, la disfunzione dei glutei sembra essere legata all’apprensione/ansia/paura collegata all’arto. Altre volte i glutei possono aver bisogno di un po’ di aiuto per ripartire. Uno di questi casi è quello in cui è evidente che la disfunzione dei glutei abbia preceduto il dolore, ad esempio quando il paziente ha subito una lesione o un intervento chirurgico importante nella zona.

Se non ne sono sicuro, mi piace dare al paziente il beneficio del dubbio. Ad esempio, se non si è sicuri, si può provare a gestire il dolore e a caricare il complesso gastrocnemio-tendine d’Achille per una o due settimane e vedere se la “debolezza” dei glutei migliora. Si può anche aggiungere un carico generale della catena cinetica per ricondizionare l’arto inferiore in generale.

Questo approccio solleva un’altra questione interessante… è essenziale caricare l’unità muscolo-tendinea locale? Ad esempio, il complesso gastrocnemio-tendine d’Achille per chi soffre di dolore al tendine d’Achille. Direi di sì, se si riscontra una disfunzione o un’intolleranza al carico. Alcuni pazienti con dolore al tendine d’Achille hanno la prima (disfunzione), ma quasi tutti hanno la seconda (intolleranza al carico). Un punto chiave è che i meccanismi per migliorare il dolore con il carico possono non includere affatto il rafforzamento o il ripristino della funzione per alcune persone, anche se questo può ancora essere importante.

Ecco un diagramma di flusso del ragionamento clinico di questo blog. Abbiamo rimosso la Q2 per questo esempio, poiché possiamo presumere di poter intervenire sulla debolezza dei glutei.

Più domande che risposte, come sempre. Ma alcuni messaggi da portare a casa:

• Non ci sono prove che la “debolezza” dei glutei sia la causa del dolore al tendine d’Achille.
• Studi trasversali mostrano cambiamenti nella debolezza/attivazione dei glutei in persone con dolore al tendine d’Achille.
• È molto probabile che si sviluppino dopo l’insorgenza del dolore.
• Può comunque valere la pena di affrontare la “debolezza” dei glutei per ricondizionare l’arto.
• Concentrarsi su problemi importanti e inequivocabili, poiché i nostri test sui glutei sono limitati.
• Inoltre, chiedetevi se la “debolezza” glutea possa risolversi quando trattate il dolore.
• Se siete ancora convinti, fate la vostra magia glutea!