Il Continuum della Riabilitazione

In questo blog il mio scopo sarà quello di delineare un approccio pragmatico e approfondito alla programmazione riabilitativa nelle popolazioni fisicamente attive. La mia speranza è che questo possa fungere da guida per i fisioterapisti e altri professionisti della riabilitazione per dirigere il ragionamento clinico durante il percorso di riabilitazione. Descriverò ciò che dobbiamo vedere in ogni fase della riabilitazione per assicurarci di poter valutare accuratamente la capacità funzionale e ridurre i rischi per il paziente mentre si sta ancora allenando. Questo ci consentirà anche di comunicare aspetti importanti che le parti interessate (atleta, allenatore, coach S&C) vogliono/devono effettivamente sapere o fare. Per uno sguardo più approfondito alla prospettiva degli allenatori S&C sulla riabilitazione, date un’occhiata qui (1).

Credo che il modello fisioterapico superi effettivamente il modello S&C tradizionale nel suo approccio al ragionamento clinico in riabilitazione. La fisioterapia utilizza un approccio di seduta in seduta, con valutazioni costanti per dettare la prescrizione dell’esercizio (approccio dal basso verso l’alto). Nello S&C si usa comunemente un approccio di periodizzazione (approccio dall’alto verso il basso). Gli approcci dall’alto verso il basso suddividono l’allenamento in blocchi di tempo prestabiliti che si accumulano progressivamente nel blocco successivo ( 2 ). Fare le cose in modo più “fisiologico” con la riabilitazione ti consente di regolare la tua programmazione seduta per seduta lungo il continuum che descriverò di seguito. Questo può aiutare ad evitare situazioni di conflitto con le parti interessate, quando le cose non vanno esattamente secondo un programma pre-pianificato.

Questo continuum è stato sviluppato molto in linea con i principi della Masterclass di Sam Blanchard ( 3 ) così come le migliori evidenze disponibili sul ritorno alle fasi e ai protocolli dello sport ( 4,5,6,7,8,9,10,11 ) . Segue la premessa di base di 4 domande in ogni fase:

1 – Qual è la capacità del tessuto adesso?

2 – Come posso migliorare la capacità ora?

3 – Quali livelli di tolleranza/capacità fisiche deve dimostrare il paziente per progredire?

4 – Qual è la capacità finale di cui ha bisogno il paziente?

Nota – Non tutti i pazienti devono iniziare alla fase 1 (“Acuta precoce”) nel continuum sottostante e terminare alla fase 5 (“Performance”). Valuta a che livello si trovano attualmente e cosa devono raggiungere. Nota – la progressione attraverso queste fasi dovrebbe sempre considerare i fattori psicologici e sociali del paziente relativi alla progressione riabilitativa.

Ok, diamoci dentro!

Fase iniziale/acuta e iniziale > fase intermedia

Queste due fasi iniziali sono Fisioterapia 101: gestione iniziale, modifica/monitoraggio dei sintomi e ricerca di un punto iniziale per il carico (es. PRICE, POLICE, PEACE and LOVE se fase acuta). Spesso dobbiamo progredire attraverso le limitazioni del ROM, la tolleranza dei tessuti all’allungamento (sia esso passivo, attivo o assistito attivo) e facendo una qualche forma di lavoro di “attivazione/controllo muscolare”. I vincoli comuni qui sono il dolore, l’irritabilità, l’evitamento del movimento per paura ed i limiti di tolleranza al volume di carico. Progressivamente in queste fasi la condizione clinica inizia a migliorare e possiamo iniziare a sfruttare al meglio i principi di cui ho parlato nel mio ultimo blog (14) per aiutare nella fase di rimodellamento dei tessuti. Queste fasi terminano quando possiamo dimostrare la tolleranza a volumi più elevati di lavoro a basso carico esterno (pensa a 3 serie un paio di volte al giorno di “ripetizioni ad esaurimento” col theraband, o ad esercizi di “controllo” di basso livello). La maggior parte dei fisioterapisti si trova a proprio agio in questa fase.

Comunicazione essenziale alle parti interessate

• Vediamo che ora tollerate un po’ di carico.
• I tessuti stanno iniziando ad adattarsi positivamente e presto saranno pronti per un allenamento più efficace.
• Dare soluzioni per continuare ad allenare altre parti del corpo/sistemi intorno alla zona infortunata e su come includere l’esercizio terapeutico nell’allenamento.

Fase intermedia

Questa terza fase è la fase di ricostruzione. Qui si spera che la maggior parte degli esercizi con Theraband sia stata messa da parte e che invece i tessuti vengano caricati con attrezzi più specifici per gli obiettivi del paziente. Cerchiamo di lavorare su un continuum di allenamento di tipo ipertrofico per la maggior parte del nostro volume, con piccole dosi di lavoro a basso volume, a carico più elevato (probabilmente limitato dal tempo), di forza e forse di assorbimento della forza.

Alla fine di questa fase siamo stati in grado di dimostrare che i tessuti/sistema hanno tollerato livelli moderati di tensione meccanica/forza per un volume elevato, e forse forze elevate per un volume basso. Pensate a carichi giornalieri come 2-3 serie da 8-15 ripetizioni con 3 RIR (ripetizioni in riserva) di esercizi multiarticolari (compound) e di isolamento che coinvolgono i tessuti e la catena cinetica associata. Considerate anche un lavoro preparatorio iniziale di tipo pliometrico.

Alla fine di questa fase dovremmo effettuare alcune valutazioni funzionali e il paziente dovrebbe superare il 70% di LSI (Limb Symmetry Index -Indice di simmetria dell’arto inferiore) per progredire. Anche tutti i risultati precedenti devono essere stabili o in miglioramento.

Comunicazione essenziale alle parti interessate

• Tu/loro stai/stanno tollerando bene la riabilitazione/l’allenamento modificato e i tessuti sono in grado di svolgere un lavoro controllato in sicurezza.
• Tu/loro è/sono a circa il 70% del livello precedente all’infortunio e può/possono essere coinvolto/i in allenamenti di abilità a basso livello, corsa ecc.

Fase intermedia > fase finale

La quarta fase è quella in cui si sviluppano gli allenamenti più specifici per lo sport o l’attività. La maggior parte dei fisioterapisti probabilmente si sentirebbe più sicura a cedere le redini della programmazione a un allenatore di S&C a questo punto, assumendo invece un ruolo di consulente. Se si sceglie di farlo, va bene. Ci sono però alcune cose che dobbiamo sapere per assicurarci di aver valutato oggettivamente la tolleranza e di avere una buona idea della capacità funzionale del paziente per guidare le discussioni sulla riduzione del rischio.

Per uscire dalla fase 4 dobbiamo essere in grado di dimostrare un LSI >90% nelle valutazioni precedenti, oltre ad ulteriori test funzionali di alto livello, e tutte le valutazioni cliniche devono essere stabili. Ma, cosa altrettanto importante, dobbiamo essere in grado di dimostrare la tolleranza al carico di forza attraverso tutti i tipi e le intensità di contrazione, compresa la forza sovramassimale e a cedimento spesso dimenticata (si pensi ai Nordic Hamstring Exercises), nonché la tolleranza all’intero continuum di potenza e pliometria. Pensate a 2-3 volte a settimana, 2-5 serie, 2-7 ripetizioni, 2-3 RIR di forza a catena aperta e chiusa, lavoro appropriati di potenza/pliometria.

Comunicazione essenziale alle parti interessate

• Sei/Siete intorno al 70-90+% del livello pre-infortunio.
• Dovresti/Dovrebbero essere coinvolto/i in un allenamento “normale” a intensità moderata, ma con un livello di caos basso o nullo.
• In qualità di fisioterapista, è necessario vedere oggettivamente la tolleranza alle variabili di programmazione di cui sopra per assicurarsi di aver svolto il proprio dovere di cura e di mitigazione del rischio per i tessuti.

Fase finale / Performance

Questa fase finale è caratterizzata da un coinvolgimento prevalente del paziente nella sua normale routine di allenamento. In questa fase si passa da ambienti di allenamento più controllati ad ambienti più caotici, man mano che il paziente mostra una tolleranza continua all’allenamento (ad esempio, negli sport di squadra, tollerando partite a campo ridotto prima di passare all’allenamento completo della squadra; negli sport di fitness, tollerando sessioni di sollevamento pesi prima delle met-con).

La programmazione in questa fase sarà probabilmente di origine esterna, con un lavoro di riabilitazione supplementare mirato per recuperare il ritardo rispetto ai coetanei o alla zona non colpita. Come fisioterapisti, dovremo comunque verificare che il paziente abbia tollerato il volume supplementare dei carichi di potenza e massimali di livello superiore, equivalenti a quelli a cui sarà sottoposto nel suo sport. Anche la tolleranza all’allenamento specifico per lo sport è una valutazione fondamentale.

Pensate di raggiungere i numeri precedenti all’infortunio su tutte le alzate, i salti, le velocità di corsa, i volumi, le accelerazioni, le decelerazioni, ecc. Il criterio di uscita è un LSI >95% su tutti i test di cui sopra e la tolleranza ad un numero concordato di sessioni di allenamento a piena intensità da parte di tutti gli interessati.

Comunicazione essenziale alle parti interessate

• Sei/Siete a circa il 95% del livello precedente all’infortunio.
• Il rischio acuto di re-infortunio dei tessuti in questa fase è basso, ma il rischio di un relativo decondizionamento delle abilità in ambienti caotici è alto fino a quando non si è raggiunto un volume accettabile di allenamento completo.
• Non abbiate paura di suggerire giorni di riposo o di basso volume in questa fase se ci sono segni di crescente irritabilità.
• Assicuratevi di ottenere un feedback costante da tutte le parti interessate su come il paziente sta tollerando questa fase e prenotate appuntamenti di follow-up per rivalutare le misure di risultato, anche se il paziente sembra stare bene. È in questo momento che si possono rilevare cambiamenti nell’LSI che possono indicare adattamenti negativi.

Conclusioni

Per un fisioterapista che lavora con popolazioni attive o sportive, la conoscenza dei principi della forza e del condizionamento e del loro effetto sui tessuti da riabilitare consentirà una comunicazione chiara e concisa su obiettivi, tempi e aspettative nel contesto del ritorno allo sport. Sapere come programmare o cosa si vuole ottenere da un programma in ogni fase significa poter svolgere il proprio compito di valutazione della capacità funzionale e di riduzione del rischio senza lasciare spazio a dubbi nel processo decisionale.