In due è compagnia, in tre è una folla: Interventi fisioterapici per la stenosi spinale lombare (LSS)

La stenosi spinale lombare (LSS) è una condizione legata all’età associata a cambiamenti anatomici nella colonna vertebrale lombare. La sua prevalenza aumenta con l’età e si ritiene che sia presente in circa il 45-60% degli adulti anziani, sebbene solo una piccola percentuale di questi sia sintomatica (1,2,3). Una delle caratteristiche principali della LSS è la claudicazione neurogena, che si sviluppa in posture di estensione a causa della riduzione dell’area trasversale della colonna vertebrale e della conseguente compressione delle strutture neurovascolari (9).

Inoltre, l’affollamento intorno alla radice nervosa e alle arteriole corrispondenti provoca dolore neuroischemico nei glutei e negli arti inferiori, che ostacola l’attività fisica. Nei casi più avanzati, possono manifestarsi deficit sensoriali e motori a causa della riduzione della conduzione nervosa e della congestione venosa, che hanno dimostrato di influenzare negativamente la mobilità, l’equilibrio e la salute generale (4).

Questo blog valuterà le opzioni conservative disponibili per la gestione della LSS. Ciò è particolarmente importante poiché le prove attuali hanno concluso che vi è poca fiducia che la chirurgia superi gli interventi non invasivi (5,6). Inoltre, le iniezioni di glucocorticoidi non offrono alcun vantaggio rispetto all’anestetico da solo e hanno scarsa efficacia sia per i benefici a breve che a lungo termine (7,8).

Opzioni di trattamento

L’enfasi è posta sul miglioramento o la stabilizzazione dei sintomi e, sebbene la LSS sia di natura degenerativa, è importante rassicurare i pazienti che il 33-50% di coloro che presentano sintomi da lievi a moderati migliorano senza intervento chirurgico (9). Più recentemente, è stato raccomandato un approccio graduale che incoraggi inizialmente l’educazione e l’autogestione, seguito da una riabilitazione multimodale supervisionata e interventi psicologici per coloro che continuano a sperimentare sintomi (10). Anche se mancano studi di alta qualità che indaghino gli approcci conservativi alla LSS, il consenso generale supporta la riabilitazione multimodale in un contesto supervisionato (3,12).

Il trattamento dovrebbe invece concentrarsi sul miglioramento della salute generale piuttosto che sui cambiamenti anatomici, poiché è più probabile che il primo porti a un miglioramento dei sintomi associati alla condizione. La LSS è un fattore di rischio associato alla sindrome metabolica e alle comorbidità vascolari dovute al comportamento sedentario, che è influenzato dalla claudicazione neurogena (12,13). La LSS è anche una delle principali cause di disabilità negli anziani e può ridurre la capacità di camminare, la qualità della vita e portare alla depressione (14).

I clinici dovrebbero quindi educare i pazienti su scelte di vita più sane e sottolineare la varietà di esercizi disponibili. Inoltre, aiutando a facilitare l’impegno verso questi interventi, si potrebbe migliorare l’auto-efficacia nella gestione della LSS, avendo al contempo un effetto concomitante sull’attenuazione dei cambiamenti degenerativi della colonna lombare e sulla progressione della condizione (15).

Esercizio aerobico

Considerando forme alternative di esercizio che non esacerbano la claudicazione neurogena derivante dal camminare, è stato dimostrato che questi esercizi migliorano il dolore, la disabilità, la salute mentale e riducono l’assunzione di farmaci (16). Camminare con riduzione del peso corporeo, il ciclismo e le attività acquatiche hanno dimostrato di ridurre il carico assiale sulla colonna vertebrale e di aiutare con il dolore e la disabilità (17). Il primo spesso richiede attrezzature specializzate, come un tapis roulant anti-gravitazionale, che non sono facilmente disponibili nella maggior parte delle cliniche, mentre le altre opzioni sono più fattibili.

Idroterapia

La galleggiabilità e la resistenza dell’acqua riducono il carico sulla colonna vertebrale, mentre rafforzano rispettivamente gli arti inferiori, fornendo miglioramenti a breve termine nel dolore e nella funzione (18). Le opzioni includono nuoto, camminata, jogging leggero o la partecipazione a lezioni di aerobica in acqua, che offrono anche un aspetto sociale per il paziente.

Ciclismo

Un intervento che ha mostrato risultati promettenti per la LSS. La logica è che una postura seduta flessa aumenta l’area della sezione trasversale intorno alla colonna vertebrale, riducendo la compressione neurovascolare e l’ischemia indotta dall’esercizio a livello della cauda equina (19). Programmi che prevedono 60-90 minuti di ciclismo settimanale per un periodo di 4 mesi hanno migliorato la distanza percorribile a piedi, l’assorbimento di ossigeno e ridotto la necessità di interventi chirurgici (20). La teoria è che migliorando la salute cardiovascolare e circolatoria, si possono attenuare i sintomi ischemici associati alla LSS (3). Il ciclismo ha anche migliorato i sintomi radicolari associati alla compressione nervosa (21, 10).

Rinforzo e controllo motorio

La fisioterapia è da tempo un pilastro per la LSS, con i professionisti che prediligono esercizi basati sulla flessione (22). Questo è un approccio che tendo ad adottare anche durante la fase iniziale della riabilitazione, come parte delle attività che hanno come obiettivo l’evitamento dello stimolo irritante. Gli esercizi basati sull’estensione vengono poi integrati per un’esposizione graduale alle posture erette, al fine di migliorare la tolleranza, la fiducia e ridurre la chinesiofobia in queste posizioni. Sfortunatamente, questo è aneddotico e deriva dall’esperienza clinica, quindi sono pienamente pronto a ricevere critiche dai “guru” di Twitter, oppure dovrei forse pubblicare uno studio? Vedi sotto per alcune idee di esercizi.

FIGURA 1

FIGURA 2

Esercizi di equilibrio

I deficit di equilibrio sono comuni a causa della claudicazione neurogena e derivano da una triade di caratteristiche:

1. Deficit sensoriali.
2. Debolezza muscolare.
3. Instabilità posturale.

Questi fattori influenzano negativamente la conduzione nervosa, l’inattività fisica e creano un’eccessiva flessione del tronco (17). Di conseguenza, i pazienti con LSS potrebbero essere maggiormente predisposti a cadute, un problema che si verifica già in circa il 33% dei pazienti anziani ogni anno (23). Mi piace incorporare l’allenamento della forza in posizioni a catena chiusa, sfidando progressivamente l’equilibrio ed alterando la base di supporto includendo opzioni dinamiche. Questo perché interventi che mirano a entrambi hanno dimostrato di ridurre le cadute negli adulti anziani (23). Ecco alcuni esempi:

• Statici: – overhead press, elevazioni laterali (si possono eseguire a piedi larghi o in posizione tandem)
  • Sit-to-stand con passo sfalsato / split squat / clean and press
  • Pallof press / torsioni oblique con cavo
• Dinamici: – Step-up / affondi multidirezionali
  • Trasporti sopra la testa
  • Farmers walks (camminata con pesi)

Prescrizione dell’esercizio

Quando si valuta la prescrizione dell’esercizio per questo gruppo di pazienti, personalmente mi piace mantenere le cose semplici e seguire le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’attività fisica negli anziani (24). Questo è particolarmente rilevante considerando che una grande parte di questa popolazione è già piuttosto sedentaria, come indicato qui sotto:

FIGURA 3

Misure di Outcome

Questa non è una lista esaustiva, ma alcune opzioni utili da considerare per la LSS quando si valuta l’efficacia degli interventi insieme alla soddisfazione del paziente (25).

• Oswestry Disability Index
• Test di Romberg modificato
• Zurich Claudication Questionnaire
• Test di camminata di sei minuti

Conclusione

Per concludere, le prove riguardanti gli interventi fisioterapici per la LSS sono scarse e di bassa qualità, ma si tratta di un argomento che viene indagato a fondo, data la crescente prevalenza a causa dell’invecchiamento della popolazione. Attualmente, i programmi multimodali e supervisionati sembrano essere più efficaci e i terapisti dovrebbero rassicurare i pazienti sulla prognosi favorevole, sottolineando la vasta gamma di opzioni di esercizio disponibili per migliorare la salute generale e favorire una gestione autonoma efficace.