La Valutazione dei Disordini Temporo-Mandibolari (DTM) resa semplice

Il dolore e/o la limitazione funzionale della mandibola possono influenzare significativamente la vita quotidiana dei pazienti. Come fisioterapisti, giochiamo un ruolo di primo piano nella valutazione e gestione dei disordini temporo-mandibolari (DTM), eppure molti fisioterapisti non si sentono sicuri nel trattare queste condizioni, spesso preferendo il rinvio a colleghi specializzati in DTM.

Pur essendo importante conoscere i limiti del proprio ambito professionale, la gestione dei DTM non deve essere lasciata solo agli specialisti—soprattutto quando sono disponibili sistemi di classificazione basati sulle evidenze, utili a guidare il ragionamento clinico e la pianificazione del trattamento. Con spunti chiave tratti dall’ottima Masterclass dell’esperta di DTM Lucy Butler, questo blog illustra il sistema di classificazione DTM che ogni fisioterapista dovrebbe usare nella pratica:

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Panoramica

Il termine DTM descrive condizioni dolorose o non dolorose che colpiscono l’articolazione temporo-mandibolare (ATM), i muscoli masticatori e le strutture associate. Includono un’ampia gamma di patologie muscolari e articolari che possono presentarsi come dolore mandibolare, dolore facciale, click, blocco, cefalea, sintomi auricolari o limitazioni funzionali.

La prevalenza mostra che circa il 4% della popolazione viene colpita annualmente, con il 65% dei casi ricorrenti. Le donne sono colpite in misura maggiore, con un rapporto 4:1 (1).

Le cause sono spesso multifattoriali. Macrotraumi (chirurgia dentale, intubazione, traumi acuti della mandibola) possono innescare i sintomi iniziali, mentre i microtraumi (bruxismo, serramento, onicofagia, chewing gum) sono fattori perpetuanti comuni. Importante anche l’influenza biopsicosociale, con ansia, depressione e sindromi da dolore cronico che giocano un ruolo rilevante nei casi persistenti.

Per portare chiarezza e struttura nella valutazione dei DTM sono stati sviluppati i Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/DTM) (2). Questo framework permette di categorizzare i DTM in sottotipi clinicamente utili per personalizzare l’intervento. Si basa su due assi:

Asse I – Diagnosi fisiche

Focalizzato sugli aspetti clinici e fisici dei DTM, offre un sistema standardizzato per identificare sottotipi miogeni e artrogeni con criteri chiari basati su anamnesi, test provocativi e limitazioni funzionali.

Asse II – Valutazione psicosociale

Riconosce l’influenza psicologica e comportamentale, utilizzando strumenti validati per disabilità legata al dolore, ansia, depressione, somatizzazione, coping e funzionamento sociale. Fondamentale nei casi cronici o non responsivi al solo approccio meccanico.

Il blog si focalizza sui sottotipi miogeni e artrogeni, ricordando che la comprensione di entrambi gli assi è essenziale per un quadro clinico completo.

Sottotipi miogeni

I disordini miogeni dell’ATM si riferiscono a problematiche che coinvolgono i muscoli masticatori e rappresentano uno dei sottotipi più comuni di disfunzione temporo-mandibolare (TMD). Secondo la classificazione DC/TMD, i disturbi miogeni vengono ulteriormente suddivisi in:

1 – Mialgia

I criteri chiave da valutare sono:

• Anamnesi soggettiva: dolore alla mandibola, alla tempia, all’orecchio o alla parte anteriore dell’orecchio E dolore modificato dal movimento della mandibola.
• Esame clinico: conferma della localizzazione del dolore al muscolo temporale o massetere E il paziente riferisce un dolore familiare ai muscoli temporali o masseteri con almeno uno dei seguenti sintomi: palpazione dei muscoli O movimenti di apertura massima della mandibola senza aiuto o con aiuto.

2 – Dolore miofasciale

Questo sottotipo presenta le stesse caratteristiche cliniche della mialgia locale; la differenza fondamentale nei criteri è che il paziente riferisce anche dolore in un punto al di fuori del muscolo palpato, ad esempio il muscolo temporale può irradiare dolore ai denti o agli occhi, mentre il dolore al muscolo massetere può irradiarsi all’orecchio o alla mascella inferiore.

La sensibilità e la specificità di queste diagnosi sono elevate, rendendole clinicamente affidabili, a condizione che venga effettuata una valutazione accurata, ovviamente! Guarda Lucy spiegare come palpa le strutture importanti durante la sua visita oggettiva in questo video tratto dalla sua Masterclass:

Sottotipi artrogeni

La TMD artrogenica comprende disturbi correlati alle strutture articolari della mandibola. Questi sono suddivisi in:

1 – Artralgia

• Anamnesi soggettiva: dolore alla mandibola, alla tempia, all’orecchio o alla parte anteriore dell’orecchio E dolore modificato dal movimento, dalla funzione o dalla parafunzione della mandibola.
• Esame clinico: dolore familiare nell’ATM con palpazione del polo laterale o intorno al polo laterale OPPURE dolore con apertura massima senza aiuto o con aiuto, movimenti laterali o protrusivi a destra o a sinistra.

2 – Sublussazione

Si tratta di un problema di ipermobilità in cui il condilo si trasla eccessivamente oltre l’eminenza articolare, portando a un’incapacità temporanea di chiudere la mandibola. I pazienti possono riferire un “blocco in posizione aperta” e la necessità di auto-manipolarsi per ripristinare la funzione.

• Anamnesi soggettiva: negli ultimi 30 giorni sensazione di blocco o incastro della mandibola in posizione di ampia apertura (anche solo per un momento) E incapacità di chiudere la bocca da una posizione di ampia apertura senza auto-manovra.
• Esame clinico: incapacità di tornare alla normale posizione di bocca chiusa senza eseguire una manipolazione autonoma (tuttavia ciò non è necessario per la diagnosi).

3 – Spostamento del disco (con o senza riduzione)

Questa condizione è caratterizzata da un disallineamento anteriore del disco articolare. Guardate Lucy che spiega questi sottotipi in questo estratto dalla sua Masterclass:

1. Spostamento discale con riduzione: clic udibile durante l’apertura/chiusura, spesso senza limitazioni funzionali. Lo spostamento discale con riduzione può anche causare un blocco intermittente. L’imaging (ad es. la risonanza magnetica) rimane il gold standard per la conferma, anche se spesso è sufficiente la diagnosi clinica. Da tenere sotto controllo:
   • Anamnesi soggettiva: negli ultimi 30 giorni sono stati riscontrati rumori dell’ATM durante il movimento o la funzione della mandibola OPPURE il paziente riferisce la presenza di rumori durante l’esame clinico.
   • Esame clinico: scricchiolio, schiocco e/o rumore secco durante il movimento di apertura e chiusura rilevato con la palpazione durante almeno ⅓ delle ripetizioni dei movimenti di apertura e chiusura della mandibola OPPURE scricchiolio, schiocco e/o rumore secco rilevato con la palpazione durante almeno ⅓ dei movimenti di apertura o chiusura E almeno ⅓ delle ripetizioni dei movimenti laterali o protrusivi destri o sinistri.
2. Senza riduzione: può includere il sottotipo con apertura limitata (di solito <40 mm) e senza il sottotipo con apertura limitata (apertura ≥40 mm):
   • • Anamnesi soggettiva: mascella bloccata che impedisce l’apertura completa della bocca E limitazione dell’apertura della mascella sufficientemente grave da interferire con la capacità di mangiare.
     • Esame clinico: movimento massimo di apertura assistita (allungamento passivo) compreso il sovrapposizione incisale verticale <40 mm (apertura limitata).

4 – Malattia degenerativa delle articolazioni

Si tratta di un disturbo che coinvolge l’ATM caratterizzato dal deterioramento del tessuto articolare con alterazioni ossee nel condilo e/o nell’eminenza articolare. La sensibilità/specificità dei test clinici non è così elevata per questa condizione, ma occorre prestare attenzione a:

• Anamnesi soggettiva: 30 giorni di rumori dell’ATM presenti durante il movimento o la funzione della mandibola OPPURE segnalazione da parte del paziente di rumori presenti durante l’esame clinico.
• Esame clinico: crepitio rilevato alla palpazione durante almeno uno dei seguenti movimenti: apertura, chiusura, movimenti laterali destro o sinistro o protrusivi.

Ecco qua, un approccio strutturato alla valutazione utilizzando il DC/TMD. Il riconoscimento del sottotipo è essenziale per stabilire le priorità dell’intervento e il riconoscimento dipende da una valutazione accurata. Guardate Lucy che spiega come valuta i movimenti della mandibola in questo video tratto dalla sua Masterclass:

Conclusione

Per i fisioterapisti che si occupano di dolore oro-facciale (e per coloro che non hanno ancora acquisito sicurezza in questo campo… non siete soli!), il sistema DC/TMD offre un approccio chiaro e strutturato alla classificazione e alla diagnosi della TMD. Comprendere i sottotipi miogenici e artrogenici, insieme ai criteri ad essi associati, ci permette di adattare il trattamento alla patologia e migliorare i risultati clinici. Ma soprattutto, l’integrazione di componenti fisiche e psicosociali garantisce che non ci limitiamo a trattare la mascella, ma la persona nella sua interezza. Se non state già applicando il sistema DC/TMD nelle vostre valutazioni, questo è un invito a iniziare.

Se vuoi sapere come Lucy Butler valuta e gestisce la TMD, guarda la sua Masterclass completa QUI.