L’equilibrio: Quanti esercizi dovremmo prescrivere?

Di recente ho visto un post sui social media di Darryl Yardley che chiedeva quanti esercizi a casa dovremmo assegnare ai nostri pazienti. Non è una domanda a cui si pensa spesso ma è più importante di quanto molti clinici si rendano conto. Troppi pochi esercizi e potresti non fare progressi, mentre troppi esercizi possono scatenare un peggioramento nei pazienti, portare a una scarsa aderenza o far perdere loro fiducia in te.

Prima di addentrarci in questo articolo, ci sono un paio di punti da sottolineare. Innanzitutto, quando prescrivi esercizi, è importante anche:

Principi da seguire

Prima di addentrarci in questo articolo, ci sono un paio di punti da sottolineare. Innanzitutto, quando prescrivi esercizi, è importante anche:

• Assicurarsi che siano tollerabili: l’esercizio non sempre deve essere privo di dolore, ma non dovrebbe rendere i pazienti estremamente doloranti.
• Spiegare il razionale dietro l’esercizio (o gli esercizi) e come contribuiscono agli obiettivi del paziente.
• Assicurarsi che possano essere eseguiti con l’attrezzatura che il paziente ha a disposizione. In alcuni casi ciò potrebbe richiedere un abbonamento in palestra o l’acquisto di attrezzature aggiuntive per casa e se necessario, un rafforzamento di alto livello.
• Seguire regolarmente per monitorare l’aderenza.

Questi principi sono simili a molti dei suggerimenti dati da Mike Studer in quella che è una delle mie Masterclass preferite sull’ economia comportamentale e tecniche psicologicamente informate. Nella sua lezione Mike sottolinea davvero l’importanza di rendere gli esercizi comodi e più facili da eseguire, oltre a comunicare il “perché” dietro a ciò che stai prescrivendo. Un altro consiglio di Mike è dare ai pazienti opzioni e scelte – a volte mostro ai pazienti due esercizi che fanno la stessa cosa e lascio che scelgano quello che preferiscono di più.

Domande per guidare la prescrizione degli esercizi

Tornando alla domanda su quanti esercizi dovresti assegnare ai tuoi pazienti! Ci sono alcune domande che mi pongo per aiutare nel mio processo decisionale, tra cui:

1) Quanto tempo hanno a disposizione?

Chiedo semplicemente ai miei pazienti: quanto tempo sei sicuro al 100% di poter dedicare agli esercizi a casa ogni giorno? Questo quasi sempre dà il via alle cose nel modo giusto. Ci sarà qualche occasione in cui devo negoziare sul tempo dedicato agli esercizi (ad esempio, post-chirurgia, pazienti con orari pieni o più zone del corpo coinvolte), ma per la maggior parte, i pazienti mi danno tempi fattibili e io adatto di conseguenza il loro programma a casa.

L’unico problema che riscontro con questo è che a volte i pazienti non sono completamente onesti nelle loro risposte. Non si tratta tanto di mentire, quanto di sovrastimare il tempo che possono dedicare o, potenzialmente, di voler compiacere il fisioterapista. In caso di dubbio, punta in basso e parti da lì.

2) Quali aree sono coinvolte?

Se si tratta di un problema alla schiena/anca/ginocchio o al collo/spalla, in generale puoi sicuramente sovrapporre molti degli esercizi e dei trattamenti. Al contrario, se stai cercando di trattare collo, pollice e caviglia, potresti aver bisogno di un numero maggiore di esercizi.

Nota a margine: riprendendo il mio blog sul Fallimento della Fisioterapia (Failing Physiotherapy Blog), c’è molto da dire sul non cercare di fare troppe cose o trattare troppe aree contemporaneamente – ma questo è più facile a dirsi che a farsi.

3) Qual è il livello di sensibilità del paziente?

Un paziente con un basso livello di sensibilità può gestire un volume maggiore, mentre un paziente più ipersensibile potrebbe aver bisogno di un volume inferiore di esercizi per iniziare. Comprendere le diverse presentazioni del dolore E il livello di sensibilità è fondamentale per una prescrizione di esercizi appropriata. Questo è il motivo per cui ho difficoltà con molti programmi “modello” popolari che si trovano on-line. Gli esercizi in sé non sono necessariamente sbagliati, ma un paziente potrebbe non tollerarli tutti contemporaneamente.

4) Qual è la tua percezione del livello di impegno del paziente?

Tutti conosciamo quei pazienti iper-motivati di tipo A che salterebbero da una scogliera se glielo chiedessi. Dare loro solo un paio di esercizi potrebbe sembrare meno appropriato rispetto a un paziente che si lascia facilmente abbattere o che ha molte priorità nella vita.

È anche importante considerare i fattori dello stile di vita. Tutti abbiamo avuto pazienti che pensano di poter fare 30-60+ minuti di esercizi riabilitativi, poi arrivano all’appuntamento di controllo e dicono di non aver fatto nulla. Nella vita si presentano degli imprevisti, è importante capire gli impegni realistici e poter adattare la prescrizione di esercizi alle esigenze mutevoli del paziente durante il corso del trattamento.

5) Sono pazienti post-chirurgici, post-frattura o lussazione?

Con questi pazienti (specialmente nelle prime due categorie), non hai nemmeno lontanamente la stessa flessibilità in termini di tipo e volume di esercizi. Non mi piace mai dire a un paziente che DEVE fare qualcosa, ma in questi casi devono muovere l’area interessata attraverso un range di movimento (secondo i protocolli appropriati) per prevenire complicanze a lungo termine. Fare due esercizi al giorno non ha molto senso per qualcuno nelle prime fasi post-sostituzione totale del ginocchio (TKR). Un’area in cui vedo sbagliare l’assistenza chirurgica e post-chirurgica è la mancata definizione delle aspettative con il paziente – se hai la fortuna di vedere un paziente prima dell’operazione, è fondamentale stabilire aspettative realistiche con loro in termini di risposta ai sintomi post-operatori, tempi di recupero e impegno temporale richiesto per la riabilitazione.

6) Quali altre attività fisiche sta svolgendo il paziente?

Spesso con i miei pazienti che praticano sollevamento pesi, non aggiungo tonnellate di esercizi extra al loro allenamento – modifico solo ciò che deve essere migliorato nel loro programma e dò loro esercizi più specifici per colmare le lacune. Mi piace spesso incorporare gli esercizi riabilitativi come parte del riscaldamento, del defaticamento o come qualcosa che può essere fatto tra le serie dei loro principali movimenti di allenamento. Questo è in linea con la Masterclass di Mike, dove consiglia di abbinare gli esercizi riabilitativi alle attività esistenti (ad esempio, eseguire squat o sollevamenti dei polpacci con il peso corporeo al bancone mentre si aspetta che il pentolino raggiunga l’ebollizione).

Allo stesso modo, con gli atleti in stagione, sono molto attento a evitare dolori post-esercizio, quindi cerco di dare priorità agli esercizi e limitare il lavoro extra che stanno facendo. D’altra parte, un paziente che non svolge alcuna attività fisica e ha un lavoro sedentario può probabilmente fare un volume maggiore di esercizi (o almeno costruirlo nel tempo).

7) Qual è la confidenza del paziente con l’esercizio?

Alcuni pazienti, in particolare quelli che non hanno fatto molto esercizio in passato, potrebbero preferire un numero minore di esercizi per sentirsi a proprio agio. Potrebbe anche essere necessario un carico intenzionalmente ridotto per coinvolgerli. Nella Masterclass di Mike, si menziona come i pazienti possano avere una rappresentazione negativa dell’esercizio e, come tale, abbiano bisogno di un approccio diverso per renderlo fattibile. Al contrario, altri che sono a proprio agio con una varietà di esercizi (ad esempio, persone che fanno Crossfit) potrebbero volere un numero maggiore di esercizi con cui lavorare.

8) Quali sono le aspettative del paziente riguardo all’esercizio?

Alcuni pazienti mi guardano come se avessi tre teste se gli dò solo un paio di esercizi, mentre alcuni sono sollevati quando gli dò solo uno o due esercizi. Le aspettative influiscono molto sull’aderenza agli esercizi – è importante discutere aspettative e obiettivi realistici con i pazienti. Se possono dedicare solo cinque minuti di esercizio ogni due giorni circa (ad esempio, un infermiere che fa turni di 12 ore), allora è importante per loro sapere che i progressi potrebbero essere più lenti. A volte la percezione che un paziente stia fallendo nella fisioterapia è in realtà un problema di obiettivi e tempistiche inappropriate.

9) Qual è l’intento degli esercizi che stai prescrivendo?

L’intento degli esercizi conta. Esercizi semplici di postura come i chin tuck (ricreare il “doppio mento”) possono essere fatti in gran numero, mentre gli esercizi di rafforzamento più duri non si prestano a essere eseguiti in grandi quantità. Allo stesso modo, fare esercizi in statica per i quadricipiti nelle prime fasi post-ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACLR) non è eccessivamente stancante a livello sistemico. Al contrario, fare squat bulgari mesi dopo è molto più stancante. Man mano che gli esercizi diventano più difficili, non puoi farne tanti.

NOTA: Non prescrivo molti esercizi di movimento ripetuti in posizione sdraiata. Come nota Mike Studer nella sua Masterclass, la comodità è la cosa migliore, quindi sono un grande fan dei movimenti ripetuti in posizioni pratiche come seduti o in piedi.

10) Quali sono gli obiettivi del paziente?

Gli obiettivi che possono richiedere un miglioramento della capacità fisica (ad esempio, forza, densità ossea, capacità di fare una determinata attività) potrebbero richiedere esercizi più intensi e potenzialmente meno comodi rispetto agli obiettivi puramente legati al dolore (anche se la riabilitazione di solito comporta lavorare su entrambi).

11) Quanto sono urgenti gli obiettivi?

Obiettivi urgenti come cercare di recuperare il range di movimento dopo un intervento chirurgico o cercare di rientrare in campo per un torneo sportivo tra poche settimane richiederanno spesso un volume maggiore di esercizi e un maggiore impegno di tempo. Al contrario, un obiettivo meno urgente o che deve essere affrontato in modo più lento (ad esempio, tornare a un’attività quando si affronta un problema cronico) può essere gestito con un approccio più lento e delicato.

Conclusione

Guardando questi fattori, puoi vedere che il numero di esercizi da assegnare alle persone non è una risposta semplice tipo ad una “taglia unica” e comprende sia fattori clinici che di personalità che devono essere considerati. Se ci sono altri fattori che prendi in considerazione, per favore aggiungili nei commenti qui sotto. Grazie per aver letto questo blog!