Lesioni meniscali e “sintomi meccanici”: un enigma irrisolto

I sintomi meccanici in combinazione con una lesione meniscale visibile alla risonanza magnetica sono attualmente una forte indicazione per la chirurgia meniscale artroscopica. Recentemente abbiamo condotto diversi studi che sfidano la nostra attuale comprensione di ciò che può causare sintomi meccanici al ginocchio. Abbiamo anche indagato se i pazienti con sintomi meccanici al ginocchio hanno un outcome particolarmente favorevole dopo la chirurgia meniscale.

L’uso della chirurgia artroscopica per il trattamento delle lesioni meniscali degenerative, una procedura chirurgica molto comune, è stato molto dibattuto nell’ultimo decennio. Nonostante una serie di studi randomizzati non mostrino alcun effetto migliore della meniscectomia parziale artroscopica (APM) rispetto alla chirurgia con placebo o alla fisioterapia per trattare il dolore e la funzione riferiti dal paziente, 1,2 c’è una forte convinzione tra i clinici che esistano sottogruppi di pazienti che hanno un effetto particolarmente favorevole della chirurgia. 3,4 Uno di questi sottogruppi è costituito da pazienti con lesioni meniscali e sintomi meccanici.

Definizione di “sintomi meccanici”

I sintomi di “intrappolamento” e/o “blocco” del ginocchio sono generalmente considerati di origine meccanica, causati da qualcosa che si intrappola o si blocca all’interno del ginocchio che può essere rimosso solo con un intervento chirurgico. Se i sintomi meccanici sono presenti in combinazione con una lesione meniscale confermata dalla risonanza magnetica, si ritiene che l’origine dei sintomi siano dovuti alla lesione, fornendo un forte razionale per la chirurgia meniscale.

Analogamente ad altri tipi di sintomi, i sintomi meccanici sono spesso variabili e un ginocchio bloccato in maniera permanente è un reperto raro. In clinica la presenza/assenza di tali sintomi è generalmente determinata dall’anamnesi dei pazienti integrata da test oggettivi. La definizione e la comprensione dei sintomi di “intrappolamento” e “blocco” sono associati a variazioni sia tra i pazienti che tra i clinici. Nella letteratura di ricerca i sintomi meccanici sono tipicamente riferiti dal paziente e determinati chiedendo ai pazienti la presenza e/o la frequenza di “intrappolamento” e/o “blocco” nel ginocchio sintomatico.

Sintomi ed outcome dopo la chirurgia meniscale

La chirurgia è considerata particolarmente utile per alleviare i sintomi meccanici del ginocchio.4 Tuttavia, un’analisi secondaria dello studio FIDELITY che ha confrontato l’APM con la chirurgia placebo nel sottogruppo di pazienti con sintomi meccanici preoperatori non ha riportato alcun effetto migliore dell’APM rispetto alla chirurgia placebo nell’alleviare i sintomi meccanici nei pazienti con lesione degenerativa del menisco. 5

Inoltre, i dati osservazionali di un’ampia coorte finlandese non hanno riportato differenze dopo APM nel miglioramento del dolore e della funzione riferiti tra i pazienti con lesioni meniscali degenerative, con e senza sintomi meccanici preoperatori.6 Una scoperta che abbiamo recentemente confermato.7 Tuttavia, sembra che i pazienti più giovani (di età inferiore a 40 anni) con sintomi meccanici migliorino maggiormente riguardo al dolore e alla funzione riferiti rispetto ai pazienti che non presentano questi sintomi dopo la chirurgia meniscale.7 La ragione di ciò non è chiara. Si può ipotizzare che ciò sia causato da una percentuale maggiore di pazienti nella popolazione più giovane con tipi di lesioni come le lesioni longitudinali-verticali (cioè a manico di secchio) che teoricamente hanno maggiori probabilità di causare sintomi meccanici.8

Relazione tra “sintomi meccanici” e lesioni meniscali

Recentemente abbiamo condotto uno studio per indagare se alcuni tipi di lesioni meniscali come le lesioni “instabili” (ovvero le lesioni verticali o longitudinali-verticali) 8 hanno maggiori probabilità di causare “sintomi meccanici” o se altre patologie concomitanti del ginocchio potrebbero spiegare questi sintomi. Nello studio abbiamo incluso un’ampia variabilità di caratteristiche della lesione meniscale (es. tipo di lesione, posizione della lesione, dimensione della lesione, ecc.) ma anche altre patologie del ginocchio (es. danno cartilagineo, stato del L.C.A., ecc.) identificate all’artroscopia, che potrebbero potenzialmente causare sintomi meccanici. Non è stata trovata alcuna relazione importante tra nessuno dei fattori inclusi e l'”intrappolamento e/o blocco” del ginocchio riferito dal paziente o l’”incapacità di estendere il ginocchio” (cioè il deficit di estensione). 9 Questi risultati mettono in discussione la logica intuitiva secondo cui i sintomi meccanici sono causati da specifiche patologie articolari. Per chiarire ulteriormente se i sintomi meccanici siano effettivamente un sintomo specifico delle lesioni meniscali, abbiamo condotto un secondo studio, confrontando la frequenza dei sintomi meccanici tra pazienti con e senza una lesione meniscale all’artroscopia del ginocchio. Abbiamo scoperto che circa la metà di tutti i pazienti ha riportato intrappolamento e/o blocco e incapacità di estendere completamente il ginocchio. Sorprendentemente, questi sintomi meccanici erano ugualmente comuni tra i pazienti con e senza lesione meniscale. 10

Che cosa significa tutto questo?

Nel complesso, questi risultati suggeriscono che i sintomi meccanici riferiti dal paziente non sono un sintomo specifico delle lesioni meniscali, ma comuni nei pazienti con problemi al ginocchio in generale. Inoltre, i risultati non supportano un semplice legame causa-effetto tra le patologie strutturali dell’articolazione del ginocchio, comprese le lesioni meniscali, e i sintomi meccanici riferiti dal paziente, spesso ipotizzati. Pertanto, quando si incontra un paziente che riporta sintomi meccanici in clinica in combinazione con una lesione meniscale confermata alla risonanza magnetica, si dovrebbe essere molto cauti nel considerare questi sintomi come attribuibili alla lesione meniscale.

L’assenza di relazione tra lesioni meniscali e sintomi meccanici può spiegare perché la chirurgia non allevia questi sintomi meglio della chirurgia placebo o si traduce in maggiori miglioramenti del dolore e della funzione rispetto ai pazienti che non presentano sintomi meccanici e lesioni meniscali degenerative. È importante sottolineare che i dati di due recenti studi randomizzati su pazienti con lesioni meniscali degenerative evidenziano che il sottogruppo di pazienti con sintomi meccanici preoperatori ha lo stesso beneficio dalla fisioterapia dell’APM. Uno studio ha rilevato che i sintomi meccanici sono stati alleviati nella stessa misura nell’esercizio come nel gruppo APM. 11 Nell’altro studio, non sono state osservate differenze nel dolore a 3 anni di follow-up tra il gruppo di esercizio terapeutico ed il gruppo di chirurgia. 12

Probabilmente esistono pazienti con lesioni meniscali che si presentano in clinica con un ginocchio bloccato da tempo o un ginocchio che presenterà frammenti che andranno a incastrarsi o si bloccherà durante i test oggettivi, dove può essere indicato un intervento chirurgico per alleviare questi sintomi. Questi pazienti probabilmente rappresentano il sottogruppo per il quale la chirurgia meniscale era destinata in primo luogo, ma ora possono rappresentare una minoranza a causa della successiva “deriva dell’indicazione”? Per i pazienti più giovani (cioè che hanno 40 anni o meno) con lesioni meniscali mancano ancora prove da studi randomizzati sul miglior trattamento. Nonostante l’assenza di una relazione tra sintomi meccanici e lesioni meniscali, i nostri dati osservazionali indicano che i pazienti più giovani con sintomi meccanici ottengono maggiori miglioramenti dopo l’intervento chirurgico rispetto a quelli senza tali sintomi. Futuri studi randomizzati dovranno confermare questo risultato e indagare se il trattamento con l’esercizio terapeutico può anche affrontare i sintomi meccanici nella popolazione più giovane con lesioni meniscali.