Modificare il Metodo McKenzie

Se conoscete la mia filosofia, saprete che sono un grande fan della Diagnosi e Terapia Meccanica (MDT), anche nota come metodo McKenzie. Si tratta di un metodo fisioterapico molto popolare, che si colloca al secondo posto dopo il metodo Maitland in termini di numero di ricerche condotte su di esso (1).

Durante uno dei miei tirocini clinici ho lavorato con diversi terapisti rigorosi che applicano il McKenzie, tra cui Richard Rosedale, che insegna in molti corsi; ho anche frequentato alcuni corsi (non tutti, a causa del Covid, cancellazioni di corsi ed altre motivazioni) e continuo a leggere la letteratura e i casi di studio sul metodo. Ho avuto (aneddoticamente) molto successo con la MDT con molti pazienti, ma ho anche imparato alcune lezioni utili (alcune delle quali sono state scritte in uno dei miei articoli più popolari (2)) e ho apportato alcune modifiche che vorrei condividere con voi in questo blog. A titolo informativo, questo articolo è di natura prevalentemente aneddotica ed è un’estensione di un articolo che ho scritto qualche anno fa (3).

Come nota a margine, questo articolo presuppone che abbiate una conoscenza di base del MDT. In caso contrario, vi consiglio di seguire almeno i corsi preliminari gratuiti online e di leggere tutti i libri, le ricerche e i casi di studio possibili per avere almeno un’idea di base del funzionamento del metodo. Purtroppo molti fisioterapisti comprendono solo la versione “approssimativa” del MDT e non l’intero metodo. Si tratta di un metodo di valutazione e di ragionamento clinico, non di un insieme generico di esercizi.

I principali modi in cui ho modificato il metodo McKenzie per ottenere risultati migliori con i miei pazienti sono:

1 – Essere selettivo nell’uso dei test di movimento ripetuto con i pazienti

Se avete letto i libri di McKenzie, saprete che il MDT è controindicato nelle condizioni di dolore infiammatorio (cioè un dolore acuto da meno di una o due settimane o un dolore costante che si aggrava con qualsiasi movimento).

Sono anche titubante nell’utilizzarla con i pazienti che hanno un dolore costante e diffuso, pesanti fattori psicosociali e dolore praticamente dappertutto durante l’esame di base. La MDT ha una classificazione “cronica” per i pazienti che rientrano in questa categoria. Se sono sicuro al 99% che rientreranno in questa categoria, perché rischiare che il paziente abbia una riacutizzazione e eviti di ritornare?

Detto questo, la MDT può ancora essere utilizzata con persone con dolore persistente. Io inizio solo con più delicatezza e spesso (soprattutto per i dolori vertebrali) inizio prima con il posizionamento statico e poi (se il posizionamento non funziona e non esacerba i sintomi) faccio dei test di movimento ripetuti a bassissime ripetizioni (serie da 5 per iniziare). Questo mi aiuta a valutare se vale la pena di effettuare ulteriori test del metodo MDT o verificare se semplicemente non produrranno l’effetto desiderato.

2 – Essere selettivi nella quantità di test di movimento ripetuto da utilizzare in una sessione

Due degli svantaggi del metodo McKenzie sono:

• Può essere facile riacutizzare i pazienti con un sacco di test.
• Se non si trova una preferenza direzionale, si può sembrare incompetenti e far sì che il paziente abbia meno fiducia in noi e/o in sé stesso.

Se si tratta di un paziente con il quale temo una riacutizzazione durante una valutazione, spesso mi limito a testare 1-3 direzioni (al massimo). Se non rispondono bene a nessuna di esse, chiudo il discorso e cerco di fare altri test nella sessione successiva. Di seguito sono riportate le mie direzioni preferite (e meno preferite) per i test di movimento ripetuto…

Inoltre, se un paziente non ha una preferenza direzionale, è fondamentale rassicurarlo sul fatto che la situazione può comunque migliorare anche senza una preferenza direzionale.

3 – Modificare le tipologie, i volumi e le frequenze, a seconda delle necessità, per aiutare l’aderenza

Quando si tratta di esercizi per il dolore, l’aspetto da considerare (oltre alla tolleranza) è l’aderenza. I migliori esercizi del mondo non servono a nulla se i pazienti non riescono ad eseguirli. Per questo motivo, tendo a evitare gli esercizi che richiedono di sdraiarsi, a meno che i pazienti non si trovino in una situazione lavorativa in cui possono sdraiarsi per eseguire i movimenti ripetuti più volte nel corso della giornata. Quasi tutti gli esercizi di movimento ripetuto che propongo possono essere eseguiti da seduti e/o in piedi.

Anche il volume per ogni serie è importante, poiché alcuni pazienti, in particolare quelli molto decondizionati, possono stancarsi facendo delle serie da 10 durante la giornata. In queste situazioni posso fargli fare serie da 5 o addirittura dargli una “quota di ripetizioni” per la giornata (ad esempio 30-40 ripetizioni al giorno) che possono distribuire come meglio credono.

Infine, anche la frequenza è un fattore importante. Mentre gli esercizi di movimento ripetuto devono spesso essere eseguiti per 10 ripetizioni ogni 2 ore, a me piace iniziare in modo più blando (cioè 10 ripetizioni, 3-4 volte al giorno distribuite), valutare i progressi e aggiustare il tiro.

A parte questo, se siete interessati a saperne di più su come prescrivere l’esercizio per le persone con dolore, date un’occhiata alla Masterclass di Ben Cormack.

4 – Utilizzarlo come parte di un modello globale

Un grande mito sul MDT, spesso condiviso dalle persone meno esperte del metodo, è che esso ignori i fattori psicosociali. In realtà, il metodo prende molto in considerazione i fattori psicosociali (soprattutto nei suoi libri), il che è piuttosto sorprendente se si considera che gran parte del materiale è stato pubblicato ben prima che il modello biopsicosociale cominciasse a farsi strada nella terapia tradizionale nell’ultimo decennio.

Detto questo, ci sono altri fattori da considerare, tra cui:

• Gestione del carico di lavoro/modifica dell’attività: Il vostro paziente può rispondere bene alle estensioni del ginocchio con sovrapressione, ma se corre 20 km a settimana e può tollerarne solo 10, potreste limitare i vostri progressi. Inoltre, se smette di correre, esegue le estensioni ripetute del ginocchio, abolisce i sintomi e torna a correre per 20 km alla settimana, si rischia di innescare un circolo vizioso. È necessaria una progressione adeguata del volume di attività.

  

• Controllo neuromuscolare: È un termine elegante per indicare il modo in cui ci si muove. Ho perso il conto di quanti pazienti con mal di schiena non tollerano la flessione, rispondono bene in ambulatorio all’estensione e il giorno dopo tornano uguali o addirittura peggiorati. Quando chiedo loro quali sono le loro attività e chiedo loro di dimostrare come le svolgono, si muovono esattamente nel modo che peggiora i sintomi. Per aiutare il cliente a muoversi in modo tale da ridurre i sintomi, possono essere utili un insegnamento (coaching) adeguato, una guida al movimento desiderato e (se necessario) ausili come il taping.
• Funzione della catena cinetica: Anche se concetti come il modello “Joint by Joint” e “interdipendenza regionale” sono decisamente esagerati, a volte una mancanza di mobilità/forza/controllo in un’articolazione può influenzare il dolore in un’altra articolazione. L’esempio più facile da fare a questo proposito è quello di un paziente che soffre di dolore alla schiena e alle gambe con la flessione, che ha le anche e le caviglie rigide e che per flettersi avanti ogni volta deve piegare la schiena. Se da un lato le estensioni ripetute possono centralizzare il dolore alle gambe, dall’altro, se non si interviene sui deficit di mobilità delle anche e delle caviglie, il cliente potrebbe non essere in grado di permettere alla schiena di desensibilizzarsi completamente e potrebbe continuare a riaggravare il problema e a girarci in tondo.
• Forza e condizionamento generale: Una distorsione di caviglia può migliorare con ripetute eversioni, ma senza un’adeguata forza/stabilità il paziente potrebbe non avere la capacità necessaria per correre e saltare sul campo da calcio.
• Altri fattori: Come il sonno, l’alimentazione e la gestione del peso corporeo.

Questo articolo descrive molti modi diversi in cui il metodo McKenzie può essere applicato in maniera più efficace, a mio modesto parere. Come sempre, grazie per averlo letto!