Ragionamento sul dosaggio in caso di dolore persistente: un aggiornamento

Abbiamo visto tutti quella faccia tirata delle persone che vivono con dolore persistente a cui viene chiesto di fare esercizio per la prima volta. L’esercizio fisico può essere scoraggiante e quindi i fisioterapisti dovrebbero avere un’ampia comprensione su come implementare l’esercizio. Il termine dosaggio è comunemente collegato ai farmaci. Non sorprende che il dosaggio sia legato anche all’esercizio ma in fisioterapia tendiamo ancora a concentrarci sulle tipiche 3 serie da 10 o 12 o 15 ripetizioni. Questo blog si propone di esplorare brevemente quanto segue:

1. La storia delle 3 serie da 10 ed i principi dell’allenamento
2. Alcune delle prove sull’esercizio e sul dolore
3. Nuove prospettive sulla stimolazione nella gestione del dolore
4. L’utilità del dosaggio nella gestione del dolore
5. Un breve caso clinico che delinea il contingentamento del volume nell’allenamento
6. Perché utilizzare un approccio basato sul volume contingentato

Prima di iniziare, se sei interessato a saperne di più sulla gestione del dolore persistente, assicurati di dare un’occhiata alla mia Masterclass sul Ragionamento clinico nella gestione del dolore.

La storia delle 3 serie da 10 ed i principi dell’allenamento

Quando si tratta di dosaggio nell’esercizio, la fisioterapia non ha una visione completa sull’argomento. Storicamente la fisioterapia ha sempre sostenuto il formato delle tre serie da dieci ripetizioni. I primi lavori sull’allenamento progressivo contro resistenza da parte del medico dell’esercito Thomas DeLorme sottolineavano come i militari statunitensi feriti di ritorno dalla seconda guerra mondiale avevano miglioramenti significativi nella funzione seguendo questo formato di esercizio e quindi il protocollo di DeLorme, inteso come il numero di serie e ripetizioni necessarie per aumentare la forza, è diventato il modello di scelta in molti centri di riabilitazione e fitness. Sembra che il consenso alla base del suo utilizzo fosse dato dal fatto che le persone che soffrivano e/o che avevano ferite fossero deboli e che contemporaneamente l’aumento della forza potesse facilitare il recupero e attenuare il dolore (Todd, Shurley e Todd, 2012).

Questo non sta a suggerire che l’esercizio non attenui il dolore, ci sono molte ricerche sull’ipoalgesia indotta dall’esercizio (Bement & Sluka, 2016; Frey-law & Sluka, 2017; Koltyn, Brellenthin, Cook, Sehgal, & Hillard, 2014; Lima, Abner e Sluka, 2017; Naugle, Fillingim e Riley, 2012). Spesso però c’è qualcosa in più, da qui la necessità di una storia soggettiva completa e di un’appropriata formulazione del caso per esplorare l’idoneità dell’esercizio e, se possibile, dosato in modo appropriato per la persona che vive con dolore persistente.

Tutti i fisioterapisti dovrebbero avere familiarità con i principi dell’allenamento, incluso il sovraccarico (che migliora la funzione fisiologica per produrre una risposta all’allenamento), la specificità (l’esercizio/attività specifica provoca un adattamento specifico creando effetti specifici in base al tipo di allenamento), le differenze individuali (tutti gli individui non rispondono in modo simile a un dato allenamento/stimolo) e reversibilità (il detraining si verifica rapidamente quando una persona abbandona il proprio programma di allenamento) (Katch, McArdle e Katch, 2011). Ciascuno di questi principi è importante quando si formula un programma di esercizi.

Evidenze attorno ai concetti di Esercizio e Dolore

È importante riconoscere la sfida che i medici e le persone che convivono con il dolore affrontano quando intraprendono l’esercizio. I medici possono essere colpevoli di dire alle persone di fermarsi se c’è dolore durante l’esercizio, con conseguente rafforzamento del comportamento da evitamento (Fordyce, 2015). Inoltre, gli studi hanno identificato che i medici con una tendenza più biomedica potrebbero inconsapevolmente perpetuare la convinzione che il dolore sia uguale a un danno incoraggiando i pazienti a interrompere l’esercizio quando si prova dolore (Bunzli et al 2015; Simmonds et al 2012; Synnott et al 2015). Gli esseri umani sono creature intrinsecamente sociali a cui non piace vedere soffrire gli altri e la fisioterapia fa parte delle professioni assistenziali, quindi ha senso che l’ultima cosa che un fisioterapista vuole sia aumentare il dolore di una persona.

La reazione all’esercizio è un importante argomento di discussione. Le riacutizzazioni sono comuni e normali. Poiché il dolore è un fenomeno multidimensionale, le riacutizzazioni possono verificarsi per molte ragioni, quindi i medici DEVONO essere completamente a loro agio con l’idea che provare dolore non: (1) danneggia le persone (2) significa che sono in pericolo (3 ) crea danni. Pertanto, vale la pena mantenere la calma. Nijs, Kosek, Van Oosterwijck e Meeus, (2012) hanno fornito alcune linee guida utili (Figura 1) per l’esercizio in individui con dolore muscoloscheletrico persistente

Figura 1: Dolore persistente: cosa fare e cosa non fare

Mentre l’esercizio può essere collegato a un aumento del dolore (o della sensibilità), per le persone con dolore persistente è improbabile che esso provochi danni se dosato in modo appropriato (Booth et al 2017; Geneen et al 2017). Inoltre, l’utilizzo della formulazione del caso può fornire una giustificazione per il dosaggio dell’esercizio considerando le differenze individuali. Quindi, se stiamo lavorando con qualcuno con una maggiore sensibilità, allora 1) l’esercizio con un po’ di dolore può effettivamente essere ok e 2) il dosaggio ragionato in maniera appropriata può fornire una progressione efficace nella tolleranza all’attività.

Per inciso, una revisione sistematica e una meta-analisi di Smith et al., (2017) hanno rilevato che l’esercizio con dolore ha avuto benefici a breve termine (ma nessun beneficio reale dato dall’esercizio o altri trattamenti nel medio e lungo termine). Pertanto, i medici possono sentirsi rassicurati e rassicurare i pazienti che va bene fare esercizio con dolore.

La valutazione degli articoli selezionati da Smith et al ha identificato che i partecipanti sono stati incoraggiati a fare esercizio con la consapevolezza che il dolore 1) non doveva superare i 5/10 su una scala analogica visiva (VAS) e 2) che i sintomi dovevano diminuire prima dell’incontro successivo o nel giorno successivo alla seduta. Il dolore è un fenomeno emergente soggettivo e un 5/10 per una persona durante l’esercizio potrebbe essere un 2/10 per un’altra o un 8/10 per un’altra che fa lo stesso esercizio. Pertanto, un’ulteriore esplorazione dei potenziali meccanismi presenti può aiutare il medico a determinare i punteggi VAS più adeguati. Ciò va oltre lo scopo di questo blog, tuttavia, nel farlo, il medico potrebbe prendere in considerazione le seguenti domande di riflessione:

1) Perché questa persona si presenta in questo modo, in questo momento?

2) Come potremmo ridurre il disagio e la disabilità?

3) Cosa si potrebbe fare per far ripartire la persona?

Discussione sul “pacing/working to quota”

Un metodo popolare di applicazione dell’esercizio per il dolore è il “pacing” o “working to quota”. Lo scopo del “working to quota” è garantire che si verifichi un livello prestabilito di attività indipendentemente dall’intensità del dolore, e quindi aumentarla poi gradualmente nel tempo man mano che il corpo si “abitua” all’esperienza del dolore. Storicamente il working to quota è stato implementato in combinazione con un approccio di apprendimento operante in cui il comportamento è controllato dalle conseguenze (Fordyce, 2015). Nel caso del working to quota, una volta raggiunta la quota il comportamento viene premiato con periodi di riposo.

Sembra che il consenso sull’implementazione del pacing sia quello di una progressione lineare. La metafora di salire una scala è un modo popolare per descrivere come le persone dovrebbero progredire con l’intenzione di dare un limite di tempo prestabilito in una buona giornata e anche in una brutta giornata. Tuttavia, questo può essere problematico in particolare se c’è una mancanza di comprensione dei principi dell’apprendimento operante, con il risultato di predisporre gli individui al fallimento. Inoltre, le vite delle persone non sono così in bianco e nero da poter aderire a un approccio così strutturato, quindi l’utilità del dosaggio abbraccia l’opportunità di variabilità. Pertanto, il resto di questo blog mira a esplorare un modo alternativo per ottenere un aumento di un comportamento adeguato da parte del paziente.

Attualmente, la variabilità è un argomento di discussione “caldo” che abbraccia un’ampio spettro, dal movimento all’applicazione dei principi di allenamento a tutti i livelli… ed in combinazione con il dosaggio può essere utilizzata per periodizzare e modificare l’allenamento fisico (Katch et al., 2011). Sebbene il working to quota miri ad aumentare gradualmente l’attività su una base temporale contingentata, il dosaggio, combinato con un approccio di apprendimento operante, potrebbe fornire un ulteriore parametro di contingenza del volume.

Esplorazione del dosaggio e la sua utilità nella gestione del dolore

Il dosaggio consiste in frequenza (il numero di volte che ti alleni tipicamente in una settimana), intensità (quanto ti alleni, tipicamente misurato con RPE) e durata (per quanto tempo ti alleni registrato dal tempo). Tuttavia, la stretta aderenza alle linee guida non è sempre necessaria, ad esempio la frequenza potrebbe anche significare il numero di volte in cui si esegue l’attività in una sessione anziché il numero in una settimana. In alcuni casi, potrebbero essere presi in considerazione anche la tipologia (il tipo di esercizio che esegui – aerobico, allenamento con i pesi) e il carico (quanto sollevi).

È ragionevole prendere in considerazione l’implementazione di linee guida sul dosaggio per le persone che vivono con dolore grazie al grado di flessibilità disponibile nelle variabili del dosaggio. Un semplice calcolo delle variabili del dosaggio fornisce un numero arbitrario di lavoro svolto o volume totale. L’utilizzo del volume quando si costruisce la tolleranza all’attività riflette una varietà di modi in cui l’individuo potrebbe svolgere un’attività, con l’intenzione di continuare a costruire la tolleranza.

La versatilità dei programmi di contingentazione del volume fornisce ai pazienti un mezzo per vedere aumentare i loro carichi di lavoro e con l’uso di scale soggettive identificare contemporaneamente un aumento della loro capacità di fitness. Il volume è indicato come un numero arbitrario risultante da un calcolo dei parametri di dosaggio. Segue un caso clinico che dimostra l’uso di un programma contingentazione del volume.

Caso Clinico

Una studentessa di economia di 22 anni è arrivata in clinica con una storia di 2 anni di mal di schiena a seguito di una lesione in iperestensione. L’individuo era un corridore, amava l’hockey ed un appassionata di avventura e quindi la vita all’aria aperta era incredibilmente importante per lei. Aveva già subito molteplici input da parte di professionisti sanitari, visite di medici generici e specialisti ortopedici. Una RMN aveva mostrato una colonna vertebrale sana, con una lieve patologia del disco lombare al livello L4/5 senza coinvolgimento dei nervi e secondo le raccomandazioni specialistiche senza indicatori per un intervento chirurgico.

La paziente aveva tentato di tornare attiva e aveva ricevuto un trattamento manuale per facilitare il processo. Incluso nella gestione c’era l’educazione al dolore ed indicazioni secondo i quali il dolore era un output dal cervello. Il messaggio sul fatto che il dolore sarebbe eventualmente diminuito portava però ad un malinteso.

La paziente aveva una comprensione di tipo biomeccanico del suo dolore, riportando l’importanza della discrepanza nella lunghezza delle gambe, del bacino ruotato e dell’accorciamento muscolare.

Alla valutazione, era evidente che la paziente presentava comportamenti da evitamento e convinzioni negative sulla sua schiena che esprimevano una vulnerabilità e fragilità verso il movimento e sulla capacità di eseguire compiti basati sul carico. L’esame riportava dunque l’assenza di deformità spinali, nessuna atrofia della muscolatura spinale. I suoi movimenti erano lenti e cauti, con il respiro trattenuto e un’espressione di ansia verso il movimento lombare, che era limitato in tutte le direzioni. Movimenti ripetuti dimostravano ambiguità nei sintomi a causa di un aumento del disagio. La paziente riferiva un dolore profondo e prolungato nella parte bassa della schiena in seguito alla valutazione del movimento.

Si era delineata una gerarchia delle paure utilizzando il programma Photograph of Daily Activities (PHODA) https://ppw.kuleuven.be/ogp/labfacilities

Insieme ad un’ampia formazione sulla guarigione/patologia dei tessuti, dolore, stress e cambiamenti fisiologici, è stato sviluppato un programma contingentato del volume con un focus sulle attività considerate importanti. La paziente voleva tornare alla corsa ed alle attività all’aria aperta. Tuttavia, comprendeva l’importanza di dare la priorità a compiti semplici tra cui sollevare, inginocchiarsi, trasportare ecc.

Utilizzando un foglio di calcolo Excel (Figura 2) è stata sviluppata una serie di esercizi basati su attività significative utilizzando il formato MEANING (McPherson, Kayes e Kersten, 2014). Il formato è descritto di seguito:

M – Meaning – Ciò che è di valore o importante per la persona

E – Engage – Stabilire un rapporto, connessione, fiducia e comunicazione collaborativa

A – Anchor – obiettivi secondari per ciò che è più importante o di valore per la persona

N – Negotiate – Livelli di progresso verso il conseguimento

I – Intention/implementation gap – misure specifiche adottate per colmare il I/I gap

N – New goals – Definizione degli obiettivi e continuo perseguimento degli obiettivi

G – Goals as behaviour change – Gli obiettivi sono un intervento attivo che ha un impatto sulle azioni, l’umore, la motivazione e il senso di sé e delle persone.

Se desideri saperne di più sul MEANING, ti incoraggio a visitare la pagina del mio blog: http://thenakedphysio.com/2017/02/07/living-with-pain-and-goals-should-they-be-smart -significativo/

Figura 2: Foglio di calcolo che mostra i progressi del volume contingentato durante il programma terapeutico del paziente

Il foglio di calcolo è stato utilizzato per tenere traccia dei progressi dei pazienti utilizzando un approccio contingentato del volume. Il seguente link mostrerà un video che descrive il mio utilizzo di un approccio contingente del volume (con l’uso di scale soggettive): https://drive.google.com/file/d/1oVMHEr_X5_Oma9cbmZYbGmLJhA9-udWe/view?usp=sharing

Per coloro che sono interessati, la paziente si è ripresa bene. È tornata a correre e sta anche facendo attività all’aria aperta.

Perché utilizzare un approccio contingente al volume

Come accennato in precedenza, l’utilità storica dell’esercizio era data dal fatto che l’aumento della forza avrebbe attenuato il dolore (Todd, Shurley e Todd, 2012). Tuttavia, questo può far capire che il sollevamento di pesi farà parte del programma, con conseguente paura e/o ansia. Questo non vuol dire che il sollevamento di pesi dovrebbe essere evitato nel programma. L’utilizzo di un approccio contingente al volume consente al fisioterapista di utilizzare vari principi dell’ esercizio e parametri di dosaggio per spostare l’attenzione dal ragionamento univariato (cioè aumento continuo del carico) al ragionamento multivariato (alterazione dei parametri di dosaggio per aumentare il volume complessivo).

Per esempio, poniamo che l’obiettivo sia che l’individuo vada in bicicletta in modo da partecipare ai giri con i familiari. Si decide di voler iniziare con 2 sessioni a settimana di 10 minuti su una cyclette a un’intensità di circa 4 su un grafico RPE. Si lavora con un carico di 4 (questo viene impostato sulla bici). Il volume totale è 320. Tuttavia, il limite di tempo è troppo lungo e il paziente è riluttante a tentare una seconda sessione con le stesse variabili. Piuttosto che ridurre il limite di tempo, il tempo potrebbe essere suddiviso in sottovariabili, ad esempio 10 minuti in cinque periodi di due minuti, il volume target di 320 potrebbe essere raggiunto ad esempio con 2 sessioni a settimana caratterizzati da 5 periodi di 2 minuti a RPE 4 con carico 4 = 320. Naturalmente, anche la variabile di carico potrebbe essere ridotta per ottenere un volume simile. Naturalmente, il tasso di sforzo percepito (RPE) può aumentare o diminuire a causa del cambiamento nelle variabili. Pertanto un’ulteriore manipolazione nelle variabili (ad es. aumento della frequenza, della durata o dell’intensità) può fornire il raggiungimento del volume target. Inoltre, la suddivisione dei 10 minuti potrebbe garantire un maggiore successo nel raggiungimento della quota stabilita a parametri stabiliti. Il punto è che l’utilità del dosaggio sta nella sua elevata flessibilità e può essere utilizzata per una varietà di esercizi e attività. Si prega di consultare il link del video per ulteriori dettagli.

Allo stesso tempo, possiamo vedere che il volume è lo stesso nonostante la riduzione del tempo e l’aumento della frequenza. All’individuo viene concesso un periodo di riposo subordinato da un precedente accordo di completare i parametri di dosaggio stabiliti per la sessione corrente: Questo fatto permette un approccio di apprendimento operante per premiare il buon comportamento. L’obiettivo finale è incoraggiare una maggiore aderenza all’esercizio e (ottimistamente da parte mia) meno interruzioni dovute a riacutizzazioni. Essenzialmente stiamo tentando di “volare sotto il radar”. Man mano che l’individuo progredisce, le variabili possono essere manipolate (aumentate o diminuite) di conseguenza al fine di fornire un feedback sugli aumenti della tolleranza fisiologica.

Scale Soggettive

Un’ultima nota è sull’uso delle scale soggettive come accompagnamento, queste includono la scala del tasso di sforzo percepito (RPE) o scale sul distress percepito (SUDS) a seconda del modello utilizzato in terapia. Utilizzo entrambe le scale (RPE per il monitoraggio degli incrementi della domanda fisiologica e SUDS per il monitoraggio del livello di disagio vissuto dai singoli rispetto al compito affrontato) in modo intercambiabile.

Una preferenza personale e un metodo per sfidare la minaccia associata al movimento e all’attività è “Affrontare il serpente a sonagli” (Figura.3). La diapositiva evidenzia il riconoscimento e l’aspettativa sul dolore che sarà sperimentato. Può essere utilizzato durante le sedute e il paziente può anche portare via con sè la scala come guida per monitorare i propri sintomi. Usando l’analogia di un serpente a sonagli, le persone capiscono che se si avvicinano troppo a un serpente a sonagli questo darà un avvertimento e quindi la cosa sensata da fare è indietreggiare. Allo stesso tempo il serpente a sonagli (speriamo) si ritirerà. È una metafora per rappresentare il movimento/attività e l’adattamento dei tessuti al carico. Il risultato finale è che le persone hanno più spazio per muoversi o possono essere attive più a lungo. L’importante è non rimanere nella zona del rettile (progresso). Un consiglio può essere quello di usare l’argomentazione secondo cui stai lasciando che “il dolore sia la tua guida”, in particolare quando ti muovi dentro e fuori dalla zona di progresso sperando che il serpente si allontani, ma in realtà non lo fa mai. Se questo è il caso, è il momento di porre quelle 3 importantissime domande menzionate in precedenza e identificare quali potrebbero essere i fattori importanti per quel caso. Inoltre, è possibile che rimanendo nella zona di progresso (sapendo che il dolore non danneggerà le persone) e utilizzando tecniche come ACT con esposizione graduale si possa facilitare una qualche forma di estinzione (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek e Vervliet, 2014 ). Questa scala può essere anche utilizzata per monitorare ciò che accade nelle successive 24 ore al movimento/attività e l’andamento dei sintomi nel tempo.

Figura 3: affrontare il serpente a sonagli

Conclusioni

Clinicamente, Fordyce ha identificato l’importanza del working to quota con un’enfasi sulla contingenza temporale aumentando così la tolleranza fisiologica. Questo articolo ha discusso brevemente la storia delle tre serie da dieci e l’allenamento della forza come punto di riferimento per i fisioterapisti, le prove sull’esercizio e sul dolore, ha discusso il consenso sulla stimolazione, un breve caso clinico, un’enfasi sull’utilità del dosaggio per la gestione del dolore e infine l’uso di scale soggettive. Naturalmente, un messaggio finale è che l’impegno è ciò che è necessario per vedere il cambiamento. Iniziando qualsiasi programma di esercizi o programma di riabilitazione, se dovessi tornare a casa e guardandoti allo specchio non dovessi vedere cambiamenti dopo il primo, secondo, terzo giorno della settimana o addirittura un mese, ricorda che solo con l’impegno si verificheranno quei cambiamenti fisici.

L’intenzione di questo articolo è di stimolare la discussione e una riflessione più approfondita sull’uso dei parametri di dosaggio nella gestione del dolore con un’enfasi sull’attività basata sui valori e con l’obiettivo di considerare l’utilità della contingenza del volume come parametro multivariato piuttosto che univariato (tempo contingente).

Se desideri leggere di più sulle riflessioni di Paul riguardo il dosaggio e dolore persistente, puoi andare sul suo blog e leggere il suo recente articolo su Physiofirst all’indirizzo:
https://thenakedphysio.com/2018/09/13/reasoning-exercise-dosage-for -persistente-dolore-fisio-primo-in-contatto-articolo-di-rivista/

Grazie per aver letto e, come in tutti i miei miei blog, accolgo con favore tutti i feedback.

TNP.