Riabilitazione del polpaccio dopo rottura del tendine d’achille

Il trattamento ottimale di ogni singolo paziente con rottura del tendine d’Achille è ancora sconosciuto. L’incidenza delle rotture al tendine d’Achille è in aumento ed è attualmente segnalata tra 6 e 55/100.000 abitanti. Il paziente tipico è un maschio fisicamente attivo sulla quarantina.
Poiché la riabilitazione è lunga ed impegnativa, c’è bisogno di ulteriori conoscenze su come ottimizzare il trattamento per ogni singolo paziente.

Per una visione più approfondita sulla gestione della rottura del tendine d’Achille, assicurati di dare un’occhiata alla Masterclass della Dott.ssa Karin Silbernagel su Il carico ottimale nel paziente con rottura o tendinopatia del tendine d’Achille.

Fasi della riabilitazione dopo la rottura del tendine d’Achille

La riabilitazione può essere suddivisa in quattro fasi (1):

La decisione su quando un paziente debba passare da una fase all’altra si basa sia sul recupero del paziente sia sul tempo trascorso dall’infortunio. Il dolore dopo una rottura del tendine d’Achille non è un problema, ma il dosaggio delle attività deve essere controllato per evitare lesioni da uso eccessivo. Gonfiore e/o dolore nella parte inferiore della gamba sono spesso un segno di troppa attività fisica e/o troppo poco recupero.

1. Fase di mobilizzazione controllata (0-8 settimane)

In questa fase il piede infortunato viene tenuto in flessione plantare e si utilizza un gesso o un tutore per 6-8 settimane dopo l’infortunio. Il carico nelle prime sei settimane e la riabilitazione accelerata si sono dimostrati vantaggiosi per i pazienti con rottura del tendine di Achille (2)(3). In molti protocolli riabilitativi moderni, quando si utilizza un tutore, due settimane dopo l’infortunio vengono introdotti esercizi di flessione plantare della caviglia controllata e senza carico. Sia la dorsiflessione attiva che quella passiva della caviglia devono essere limitate durante questa fase per prevenire l’allungamento del tendine.

2. Fase iniziale di mobilizzazione (6-11 settimane)

Camminare senza il tutore è generalmente introdotto in questa fase. È fondamentale essere consapevoli sia dell’importanza di caricare sufficientemente il tendine sia del fatto che il rischio di rottura è massimo durante questa fase. L’allungamento del tendine durante questa fase è sconsigliato per evitare l’allungamento del tendine. Tuttavia può essere introdotta una dorsiflessione attiva della caviglia senza carico. Di seguito viene presentato un protocollo riabilitativo generale di Silbernagel (1) per questa fase.

In questa fase è spesso utile utilizzare una calza compressiva per prevenire il gonfiore nella parte inferiore della gamba.

3. Fase di mobilizzazione avanzata (10-15 settimane)

L’obiettivo in questa fase è preparare il corpo ad attività più impegnative. Esempi di esercizi sono il sollevamento del tallone con una sola gamba e l’introduzione del jogging e del salto (1).

4. Fase di ritorno allo sport (3-12 mesi)

Prima di tornare allo sport, dovrebbe essere utilizzata una batteria di test per valutare la forza, la resistenza e le prestazioni di salto.

L’impatto delle prestazioni della muscolatura del polpaccio sulla funzione e sul recupero

Durante il lavoro portato avanti con le mie tesi (https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/53615) ho scoperto, come molti prima di me, che la ricerca spesso crea più domande che risposte. Nella sezione Discussione delle mie tesi sono stati discussi i seguenti argomenti e si sono conclusi con questo messaggio:

Deficit a breve termine nel recupero muscolare del polpaccio

Un obiettivo importante da raggiungere nelle prime fasi riabilitative è eseguire un heel-rise in piedi su una sola gamba sul piede infortunato. Una prima pietra miliare durante la prima fase di riabilitazione potrebbe essere l’esecuzione di almeno 20 heel-rise da seduti standardizzati con un carico del 50% del peso corporeo (4).

Deficit a lungo termine nel recupero muscolare del polpaccio

L’allungamento del tendine dopo una rottura del tendine d’Achille influisce sull’altezza del tallone durante l’esercizio heel-rise con una sola gamba. Con i protocolli di trattamento attualmente raccomandati, le prestazioni dei muscoli del polpaccio non vengono ripristinate completamente nella maggior parte dei pazienti. Ci sono alcune prove che il recupero delle prestazioni dei muscoli del polpaccio entro il primo anno dopo l’infortunio sia vantaggioso. Sono necessari ulteriori studi che esplorino come i diversi protocolli di riabilitazione possano migliorare il ripristino della forza muscolare del polpaccio, della resistenza ed altezza durante l’heel-rise. Tuttavia, il recupero del muscolo del polpaccio richiede molto tempo e miglioramenti nell’altezza dell’heel-rise nell’arto lesionato si osservano fino a 7 anni dopo l’infortunio (5) (6).

L’influenza del genere sul recupero muscolare del polpaccio

Ci sono alcune evidenze che dimostrano come le donne e gli uomini reagiscono in modo diverso se trattati con gli stessi protocolli di trattamento. Le differenze si riscontrano nell’altezza dell’heel-rise e nei sintomi dopo una rottura del tendine d’Achille, ma tali risultati non sono ancora consistenti. Sono necessari ulteriori studi per concludere se uomini e donne debbano essere trattati con gli stessi protocolli terapeutici e se le presunte differenze permangano nel tempo (7).

L’impatto dell’allungamento del tendine sul recupero della muscolatura del polpaccio

Indipendentemente dal trattamento con o senza intervento chirurgico, il tendine di Achille si allunga durante il processo di guarigione. L’allungamento del tendine ha un impatto sull’altezza del tallone durante un heel-rise in piedi su una gamba sola, nonché sull’attività dei muscoli del polpaccio. Inoltre, le variabili cinematiche sono influenzate dall’allungamento del tendine, mentre le variabili cinetiche sembrano rimanere inalterate in misura maggiore. Ridurre al minimo l’allungamento del tendine durante la riabilitazione sembra essere di grande importanza per il recupero della muscolatura del polpaccio (5).

L’impatto dell’età sul recupero muscolare del polpaccio

L’età avanzata sembra essere correlata al ridotto recupero muscolare del polpaccio, ma le differenze individuali sono comuni. Le ragioni dei deficit nel recupero muscolare del polpaccio nei soggetti più anziani non sono del tutto note, ma potrebbero essere legate alla diminuzione della capacità di rimodellamento tendineo dovuta al normale invecchiamento. Tuttavia, va ricordato che se si verificano piccoli cambiamenti positivi nei follow-up a lungo termine, ciò potrebbe essere significativo poiché i pazienti stanno invecchiando.

L’impatto del recupero muscolare del polpaccio sulla camminata, nel jogging e nel salto

Deficit nell’altezza durante l’ heel-rise dopo la rottura del tendine d’Achille sembrano influenzare la biomeccanica della caviglia durante la deambulazione, il jogging ed il salto. L’impatto sembra essere maggiore durante le attività di salto, in particolare durante l’esecuzione dei saltelli. Il recupero precoce dell’altezza nell’heel-rise dovrebbe essere di fondamentale importanza per il ripristino della biomeccanica della caviglia durante le attività più impegnative (5).

Predittori sulla funzione e sintomatologia

Il recupero precoce della resistenza muscolare del polpaccio e un alto livello di funzionalità fisica precoce, insieme alla giovane età, sono forti predittori di un buon recupero muscolare del polpaccio, mentre un indice di massa corporea elevato è un predittore di possibili sintomatolgie più importanti dopo una rottura del tendine di Achille (5) (8) .

Ritorno allo sport dopo la rottura del tendine d’Achille

C’è bisogno di test individualizzati per tornare in sicurezza allo sport dopo una rottura del tendine d’Achille, insieme alla consapevolezza che altre articolazioni, a parte l’articolazione della caviglia, possono sopportare un carico crescente per compensare il carico ridotto sulla caviglia infortunata. L’impatto dei deficit permanenti nel recupero muscolare del polpaccio a lungo termine deve essere ulteriormente esplorato.

Per saperne di più sulla riabilitazione in fase avanzata e sul ritorno allo Sport dopo la rottura del tendine d’Achille, vedi la Masterclass della Dott.ssa Karin Silbernagel.

Riassumendo, c’è un forte bisogno di continuare la ricerca in questo campo per poter ottimizzare e individualizzare la riabilitazione per questi pazienti.