Rinforzo muscolare dei glutei rispetto ai quadricipiti per il dolore femoro-rotuleo

Quale gruppo muscolare è più importante nel dolore femoro-rotuleo (PFP Patello-Femoral Pain): i quadricipiti o i glutei? Questo articolo mira a scoprire le ultime ricerche dietro l’annoso dibattito con delle azioni concrete che tu, come clinico, puoi immediatamente intraprendere per migliorare i risultati del tuo paziente.

Ma prima…

Cos’è il PFP e perché dovrebbe interessarci?

Il PFP è definito come dolore peri o retro-rotuleo, esacerbato da attività che aumentano i carichi di compressione sull’articolazione femoro-rotulea (AFR), come correre, salire le scale e accovacciarsi (1). Il PFP è prevalente nel 22,7% della popolazione ed è significativamente più comune nelle donne. È anche associato all’insorgenza dell’artrosi del ginocchio (2). Per questo motivo, il miglioramento del PFP è importante non solo per l’assistenza nella gestione a breve termine, ma anche per fornire risultati migliori a lungo termine.

Anatomia dell’articolazione femoro-rotulea

Come suggerisce il nome, l’articolazione femoro-rotulea (AFR) è l’articolazione tra la rotula e il femore. Lo stress posto sull’AFR è determinato dalla sua forza di reazione articolare (basata sull’angolo dell’articolazione del ginocchio e sulla tensione muscolare) divisa per la sua area di contatto. Maggiore è l’area di contatto tra le superfici del femore e della rotula, minore è lo stress sui tessuti (3).

Questo spiega come le forze articolari varino a seconda del grado di flessione del ginocchio e se il movimento sia a catena chiusa o aperta. Per contestualizzare, gli esercizi a catena aperta tra 30-90 gradi di flessione del ginocchio riducono al minimo lo stress dell’AFR (3). È qui che la modifica dell’attività gioca un ruolo importante nella riabilitazione del PFP.

Fattori di rischio per il PFP

È ben documentato che diversi fattori di rischio non modificabili possono portare al PFP. Come per tutto il dolore, non possiamo ignorare i potenziali contributi psicosociali. In aggiunta a questo, ci sono diversi fattori biomeccanici citati in tutta la letteratura che giocano un ruolo in presenza o assenza di PFP (3).

Le cause dell’aumento dello stress sull’ AFR includono:

• Diminuzione dell’area di contatto femoro-rotulea a causa della morfologia della rotula e dei solchi trocleari poco profondi (5)
• Maltracking rotuleo (presente solo nel 50% dei casi di PFP) (3)
• Aumento dei momenti di adduzione dell’anca e di rotazione interna (6)

Sebbene sia importante riconoscere l’effetto delle strutture anatomiche, il vero vantaggio della riabilitazione è l’impatto che noi, come clinici, possiamo avere sui fattori di rischio modificabili. Una grande componente di ciò comporta il rafforzamento della muscolatura di supporto per ridurre al minimo lo stress posto sull’ AFR (4).

I Quadricipiti

L’inserzione diretta dei quadricipiti alla rotula tramite il tendine quadricipitale dimostra come i quadricipiti possano influire sulle forze dirette all’ AFR. Di conseguenza, sono stati condotti numerosi studi che indagano se i programmi di rinforzo muscolare dei quadricipiti siano utili per misurare i risultati sia a breve che a lungo termine. In maniera isolata, la stragrande maggioranza della ricerca suggerisce che gli esercizi di rinforzo dei quadricipiti migliorano il PFP, non solo nei livelli di dolore ma anche nelle attività funzionali (4,7,8,9).

I Glutei

Inizialmente, la maggior parte della ricerca per il PFP era incentrata sul rinforzo dei quadricipiti. Tuttavia, più recentemente, l’aggiunta del rafforzamento dei glutei è diventata popolare e per una buona ragione. Un numero crescente di ricerche cita alterazioni nella meccanica prossimale, che compaiono nelle donne con PFP. Ciò è spesso dimostrato da un’eccessiva adduzione dell’anca e/o rotazione interna (9). I glutei si oppongono direttamente a queste forze attraverso i loro momenti di abduzione e rotazione esterna, e sono stati quindi associati al miglioramento del dolore e della funzione nei soggetti con PFP (4,10).

È stato dimostrato che le persone con PFP mostrano una combinazione di:

• Diminuzione della forza della muscolatura abduttoria dell’anca e della rotazione esterna (non solo in modo concentrico, ma anche eccentrico e isometrico) (11,12)
• Debolezza del grande gluteo rispetto ai soggetti sani (13)

E se rafforzassimo altri muscoli?

Sebbene i quadricipiti e i glutei siano i muscoli chiave con impatti diretti sulle forze dell’AFR, non sono gli unici muscoli che dimostrano miglioramenti negli outcome del PFP.

• Muscoli della parte inferiore della gamba/del piede – Nelle persone con PFP è stata osservata anche una maggiore rotazione interna della tibia, indicando la necessità di ulteriori ricerche sull’influenza dei muscoli distali come il tibiale posteriore e la muscolatura intrinseca del piede (9).
• Muscoli anteromediali o posterolaterali dell’anca – Uno studio non ha mostrato differenze tra il rinforzo muscolare anteromediale (flessori e adduttori dell’anca) o posterolaterale (estensori dell’anca e abduttori) per migliorare il dolore e la funzione nelle donne con PFP (14). Gli esercizi utilizzati in questo studio possono essere trovati nel video qui sotto.
• Flessori dell’anca – Un intervento di 4 settimane ha rilevato che oltre agli abduttori e ai rotatori esterni dell’anca, anche il rafforzamento dei flessori dell’anca era correlato al successo della riabilitazione del PFP. Questo è stato evidenziato da un miglioramento del 15% del dolore e dell’attività ed è risultato essere superiore al rinforzo isolato del quadricipite (15).

Puoi migliorare il PFP senza allenamento per la forza?

L’allenamento della forza è un’ottima modalità di esercizio con vantaggi aggiuntivi in termini di stabilità e propriocezione. Tuttavia, nei seguenti studi sono stati mostrati risultati positivi senza allenamento della forza:

• Controllo del valgismo con cues (stimoli attentivi) – Sebbene il consenso affermi che il rafforzamento dei quadricipiti e dei glutei non modifichi le forze in valgo (19), un intervento incentrato sull’istruzione degli atleti ad evitare il valgismo del ginocchio ha dimostrato che ciò potrebbe ridurre il dolore, migliorare la forza e aumentare le prestazioni funzionali (12).
• Stabilità dell’allenamento – Nella maggior parte dei casi di PFP è evidente un controllo neuromuscolare anormale, in particolare delle anche e del core (4). Ciò include un aumento dello spostamento medio-laterale nel centro di pressione, che esprime una mancanza di stabilità al ginocchio (11). Altri due studi hanno rivelato che la resistenza laterale del core (10), il controllo del tronco/anca e gli esercizi di forza hanno fornito risultati migliori rispetto ai soli esercizi di rafforzamento dei quadricipiti (16).
• Esecuzione dello stretching – Un altro intervento ha concluso che lo stretching, con o senza esercizi basati sulla stabilità, ha mostrato risultati maggiori per i pazienti con PFP rispetto a nessun intervento (8).

Per quanto riguarda la prevenzione del PFP?

A causa dell’esistenza di studi principalmente retrospettivi sul PFP, spesso ci chiediamo se una qualsiasi delle carenze sopra menzionate sia la causa o il sintomo (4). Sfortunatamente, non abbiamo ancora queste risposte. Fino a quando non ne sapremo di più, non è sbagliato rafforzare i glutei e i quadricipiti, con il potenziale vantaggio di ridurre le possibilità di PFP.

Quadricipiti o glutei per la riabilitazione del PFP?

Una revisione sistematica del 2018 ha confermato che l’aggiunta di esercizi di rinforzo dell’anca ai programmi di rafforzamento del ginocchio fornisce risultati positivi per i soggetti con PFP (17). Tuttavia, è stato dimostrato che il solo rafforzamento dell’anca riduce il dolore e migliora la funzione nelle persone con PFP (4,8), così come il solo rafforzamento del quadricipite (8).

Ciò indica che forse l’opzione migliore è non scegliere tra i due ma esercitarsi su entrambi!

Quali sono gli Esercizi Migliori?

Non c’è abbastanza ricerca che dica quali siano gli esercizi migliori. Tuttavia, sulla base della ricerca, una combinazione di quanto segue può essere utile nel trattamento del PFP.

Raccomandazione forte

• Esercizi di abduzione e rotazione esterna dell’anca (principalmente per il medio gluteo) (18)
• Contrazioni eccentriche e isometriche (per il medio gluteo) (4)
• Esercizi di estensione del ginocchio (8)

Raccomandazione moderata

• Esercizi di estensione del ginocchio e flessione dell’anca (15)
• Esercizi di estensione dell’anca (per il grande gluteo) (4)
• Esercizi a catena aperta tra 30-90 gradi di flessione del ginocchio (3)
• Cues (stimoli attentivi) per evitare il valgismo di ginocchio (12)

Opzioni extra

• Rinforzo di altri movimenti dell’anca e del ginocchio e successivamente della muscolatura (14)
• Esercizi di stabilità degli arti inferiori (16)
• Rafforzamento del core (10)
• Stretching della muscolatura degli arti inferiori (16)

Se vuoi saperne di più su quando e come allenare i glutei e i quadricipiti per la riabilitazione del PFP, assicurati di dare un’occhiata alla Masterclass di Claire Patella dove approfondisce questo argomento. Approfondisce gli esercizi per il ginocchio a catena aperta rispetto alla catena chiusa, quando usare il rinforzo del gluteo medio rispetto al rinforzo del grande gluteo e le progressioni e regressioni dello squat per i soggetti con PFP.

Tieni presente che l’obiettivo principale dovrebbe essere quello di assicurarti di utilizzare l’esercizio terapeutico e l’educazione nel tentativo di aiutare i tuoi pazienti con PFP a svolgere le attività fisiche che amano.

Buona riabilitazione!