Sindrome del Tunnel Carpale: Approfondimenti sulla Valutazione per Fisioterapisti

Circa il 14,4% della popolazione è affetto dalla Sindrome del Tunnel Carpale (STC), una delle condizioni più frequentemente riscontrate dai fisioterapisti nella pratica clinica.

Sebbene venga spesso considerata una semplice compressione del nervo mediano, sia la presentazione clinica sia la sua gestione sono raramente così semplici. Le differenze nei meccanismi del dolore, nel comportamento dei sintomi e nei fattori che contribuiscono alla condizione rendono fondamentale una valutazione approfondita per impostare un trattamento efficace.

Quando si analizzano più da vicino i meccanismi alla base della STC, diventa evidente che il trattamento non si basa su un singolo intervento, ma sulla combinazione di strategie in grado di agire sul nervo, sulla persona e sul contesto più ampio in cui i sintomi si sviluppano e si mantengono.

Se desideri approfondire la valutazione e la gestione della Sindrome del Tunnel Carpale, guarda la Masterclass completa della Dr.ssa Colette Ridehalgh qui.

Comprendere cosa si sta trattando

La Sindrome del Tunnel Carpale (STC) è definita come la compressione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale. Tuttavia, non tutti i sintomi sono spiegati dalla sola compressione. Anche le alterazioni che avvengono all’interno del nervo contribuiscono alla sintomatologia.

L’aumento della pressione intraneurale, l’edema e i processi neuroinfiammatori possono compromettere la funzione del nervo. Anche incrementi relativamente modesti della pressione possono alterare il trasporto assonale, un processo essenziale per il mantenimento della salute del nervo.

È inoltre fondamentale comprendere quale tipo di dolore si sta trattando. I pazienti con dolore neuropatico possono presentare dolore anche al di fuori del territorio di innervazione del nervo, oltre a sintomi spontanei o evocati. Le descrizioni più comuni includono sensazioni di bruciore o di scossa elettrica, parestesie e disestesie (sensazioni anomale e spiacevoli), oltre a manifestazioni come allodinia o iperalgesia.

Riconoscere queste caratteristiche consente di interpretare più accuratamente il quadro clinico e di orientare sia la valutazione sia la gestione del paziente.
Guarda Colette mentre descrive un modello per identificare il dolore neuropatico in questo video tratto dalla sua Masterclass:

Valutazione oggettiva

La valutazione oggettiva dovrebbe procedere dai test più semplici a quelli più specifici, anziché passare immediatamente ai test speciali. I test che si decide di eseguire dovrebbero inoltre essere scelti in base all’irritabilità del paziente.

Inizia con l’osservazione e la valutazione della funzione. Un’ipotrofia dell’eminenza tenar può indicare un coinvolgimento più avanzato del nervo, mentre può essere presente anche un rigonfiamento in corrispondenza del tunnel carpale. Successivamente, valuta il movimento:

• Quali attività riproducono i sintomi?
• Come si comportano i movimenti del polso, del pollice e delle dita?
• Le combinazioni di movimenti modificano la risposta?

Queste informazioni permettono di ottenere una prima indicazione dell’irritabilità e dell’impatto funzionale della condizione, aiutando a stabilire fino a che punto approfondire la valutazione.

È fondamentale eseguire un esame neurologico completo. Questo dovrebbe estendersi oltre il polso e la mano, includendo l’intero arto superiore e valutando la sensibilità (tatto leggero, puntura di spillo e temperatura), la funzione motoria e i riflessi.

Questo approccio più ampio consente di escludere possibili cause prossimali o addirittura centrali. Infatti, sintomi localizzati distalmente possono avere origine a livello cervicale o del sistema nervoso centrale; per questo è importante non restringere troppo presto il focus della valutazione, rischiando di trascurare elementi clinicamente rilevanti!

Successivamente è possibile passare ai test della meccanosensibilità neurale. Questi permettono di valutare quanto il nervo mediano sia sensibile al movimento e al carico, piuttosto che limitarsi a stabilire se sia semplicemente compresso. Guarda Colette mentre spiega quali criteri definiscono un test positivo in questo estratto della sua Masterclass:

Test speciali

I test di Phalen, Tinel e di compressione del tunnel carpale (test di Durkan) sono comunemente utilizzati, ma dovrebbero supportare il ragionamento clinico, non guidarlo.

Colette sottolinea che nessuno di questi test, se considerato singolarmente, possiede un’elevata accuratezza diagnostica. Il Phdurkan’s test (che combina il test di Phalen e quello di Durkan) e il test di Durkan possono essere utili per escludere la Sindrome del Tunnel Carpale, ma i loro risultati devono sempre essere interpretati nel contesto dell’intero quadro clinico.

Anche i questionari diagnostici possono rappresentare un valido supporto alla valutazione. Ad esempio, la CTS 6-item Symptom Scale ha dimostrato di possedere un’elevata sensibilità e specificità.

Trattamento guidato dalla valutazione

Una volta ottenuto un quadro chiaro della presentazione clinica, il trattamento può essere mirato in modo più efficace. Le linee guida NICE (aggiornate nel 2022) forniscono un utile riferimento. Per tutti i pazienti, raccomandano di:

• fornire informazioni sulla condizione e sui servizi di supporto disponibili;
• fornire consigli sui fattori dello stile di vita rilevanti;
• ottimizzare la gestione delle eventuali patologie sottostanti (ad esempio il diabete).

Nei pazienti con sintomi lievi o moderati è raccomandato un periodo di sei settimane di trattamento conservativo, comprendente uno o più dei seguenti interventi: utilizzo di un tutore notturno che mantenga il polso in posizione neutra; una singola infiltrazione di corticosteroidi; esercizi per la mano; mobilizzazione del nervo mediano.

Le infiltrazioni di corticosteroidi potrebbero non migliorare gli esiti a lungo termine, ma possono fornire un sollievo sintomatico nel breve periodo, un beneficio che può comunque essere significativo per il paziente.

Nella pratica clinica, sono i risultati della valutazione a guidare le priorità del trattamento. Se i sintomi sono facilmente evocabili e correlati al movimento, può essere utile intervenire sulla meccanosensibilità neurale attraverso tecniche neurodinamiche. Anche la terapia manuale può contribuire alla modulazione del dolore e influenzare l’interfaccia tra il nervo e le strutture circostanti.

L’utilizzo di un tutore notturno è spesso indicato, soprattutto nei pazienti che riferiscono dolore durante la notte e/o al risveglio.

Esiste inoltre un ruolo per interventi più generali. L’esercizio fisico, in particolare quello aerobico e cardiovascolare, può favorire la salute del nervo e contribuire a modificare fattori predisponenti, come una ridotta circolazione o un eccesso di peso corporeo.

Conclusioni

Dal punto di vista anatomico, la Sindrome del Tunnel Carpale è una condizione localizzata, ma nella pratica clinica richiede un approccio più ampio.

Una valutazione strutturata consente di comprendere il comportamento del nervo, identificare le caratteristiche del dolore neuropatico ed escludere altri possibili fattori responsabili dei sintomi. A partire da queste informazioni, il trattamento consiste nella selezione e nella combinazione delle strategie più appropriate per il paziente che si ha di fronte.

Se desideri approfondire la valutazione e la gestione della Sindrome del Tunnel Carpale con un’esperta del settore, guarda la Masterclass completa della Dott.ssa Colette Ridehalgh.