Sono necessari i raggi X nella diagnosi di spalla congelata?

La spalla congelata è ancora poco conosciuta su molti livelli. Tuttavia, i criteri diagnostici sono rimasti indiscussi per decenni: la spalla congelata è una diagnosi clinica caratterizzata da:

1. una perdita globale del ROM passivo
2. una radiografia “normale” (utile ad escludere altre cause di rigidità articolare).

Nella mia carriera, ho visto persone con diagnosi e trattamento per la spalla congelata per più di 2-3 anni con un approccio “wait and see” o con iniezioni multiple senza una radiografia per escludere altre cause di rigidità. Ad alcune di queste persone sono state successivamente diagnosticate osteoartrosi, necrosi avascolare e (una) lussazione posteriore. Altre cause di dolore e rigidità della spalla sono il tumore osseo primario o secondario, la frattura traumatica, osteoporotica o patologica e il muscle guarding (meccanismo di protezione muscolare utile a immobilizzare l’area lesa).

Tuttavia, i dati provenienti dal Regno Unito riportano che la percentuale di soggetti con sospetta spalla congelata che presentano anomalie ai raggi X è bassa (2,3%) e che quelli che presentano anomalie hanno tutti caratteristiche “preoccupanti” nell’esame clinico. L’argomentazione è che “le radiografie di routine per il sospetto di spalla congelata offrono poco rispetto alla diagnosi basata solo sull’anamnesi e sull’esame clinico” e che non tutte le spalle congelate necessitano di una radiografia.

Indipendentemente dal tasso di probabilità di una patologia grave, una radiografia normale fa parte dei criteri diagnostici per la spalla congelata. La scelta di richiederla o meno è una questione completamente diversa. Se non c’è una radiografia, non si possono escludere altre cause di rigidità. L’esclusione di altre patologie diventa più importante quando l’anamnesi presenta caratteristiche “preoccupanti” e quando il paziente si muove nel sistema sanitario verso le cure secondarie e terziarie. L’invio ai servizi specialistici di solito significa che non stanno rispondendo come ci si aspettava e la diagnosi differenziale diventa sempre più importante. La decisione sulla necessità o meno di una radiografia si basa quindi su un giudizio clinico basato sulla probabilità e su quanto rischio clinico si è disposti ad accettare, unitamente a un processo di consenso informato documentato in modo che il paziente comprenda i potenziali rischi della mancata esecuzione di una radiografia in caso di sospetta spalla congelata.

In Nuova Zelanda, le radiografie sono facilmente disponibili, accessibili e convenienti per la maggior parte dei pazienti e sono necessarie prima di poter somministrare un’iniezione di corticosteroidi (ecoguidate) all’articolazione gleno-omerale nell’ambito di un trattamento basato su linee guida per il dolore. Tuttavia, in alcuni Paesi, regioni e contesti sanitari, le radiografie non sono facilmente disponibili a causa della mancanza di accesso, di finanziamenti o di risorse radiologiche, della mancanza di diritti di refertazione da parte degli operatori, oppure le radiografie possono essere controindicate in alcuni casi (ad esempio in gravidanza). In questo caso, la priorità per le radiografie andrebbe a coloro che hanno segnali di allarme o fattori di rischio per patologie potenzialmente gravi dall’esame clinico, come quelle sopra elencate, o che possono modificare il trattamento o la prognosi (ad esempio, l’osteoartrosi).

Messaggio chiave:

Il messaggio chiave è: non confondere i criteri diagnostici con il processo decisionale clinico basato sulle probabilità. Nessuna radiografia = nessuna capacità di escludere altre cause di rigidità, indipendentemente da quanto rare o comuni possano essere le anomalie. La scelta di non richiedere una radiografia è una decisione che spetta al singolo clinico nel suo contesto specifico, basata sulla valutazione del rischio, sul consenso informato del paziente e sulla disponibilità di risorse di imaging.