Spalla Congelata – Come la trattiamo?

Una volta individuata, può sembrare utile sapere come aiutare una persona che aspetta con ansia una tua strategia/piano di lavoro per restituire un po’ di qualità alla sua vita giusto? Bene.

Quali approcci sono presenti nel trattamento della spalla congelata?

Fisioterapia

• Esercizio, terapia manuale, educazione, ecc.
• Non sto includendo particolari modalità quali la tecnica Neil Asher, l’agopuntura, ecc.

Infiltrazioni

• Idrodilatazione
• Infiltrazione intrarticolare di corticosteroidi a basso volume
• Infiltrazione di corticosteroidi in zona subacromiale

Intervento

• Distensione capsulare
• Manipolazione in anestesia

Come sai, sono un fisioterapista-fisioterapista (capisci cosa intendo), quindi la mia preferenza è fortemente orientata alla gestione non chirurgica di qualsiasi condizione, e la spalla congelata (FS) non fa eccezione. In effetti, l’intervento chirurgico in questo caso dovrebbe essere considerato per lo più come controindicato, salvo rari casi in cui tutte le altre cure hanno fallito e la persona che soffre è alla ricerca di una cura. Di conseguenza, dato che sono l’autore, questo blog esaminerà le prove presenti in ambito di fisioterapia (in alcune delle sue forme) e terapia infiltrativa.

Quali sono le prove a favore della Fisioterapia

Questa è una domanda complicata (che mi sono posto, stranamente) perché la fisioterapia comprende molti approcci. Questo fatto influisce sulle evidenze disponibili. La fisioterapia in letteratura può includere; massaggio, mobilizzazioni, manipolazione, esercizio, educazione, terapia laser, ROM passivo, agopuntura, dry needling (credetemi, l’elenco potrebbe continuare). La fisioterapia sembra essere un intervento piuttosto eterogeneo e quindi diventa quasi impossibile misurarne l’efficacia se analizzata sistematicamente. Per risolvere questo problema metodologico, lo scomporrò in:

• Esercizio
• Terapia manuale
• Vorrei poter includere qui l’educazione, ma non ci sono prove sufficienti nella spalla congelata

Per mantenere questo blog piuttosto breve (si spera non più di 10 minuti di lettura), mi concentrerò su quelle che penso siano le prove più importanti che potrebbero influenzare la tua visione sulla FS.

Se parli con qualsiasi chirurgo ortopedico (o almeno con la maggior parte) dirà spesso che la fisioterapia è in gran parte inefficace per la FS. La fisioterapia ha ottenuto una cattiva reputazione nella gestione della FS a causa di QUESTO (1) studio pubblicato nel 2004, che afferma categoricamente che la fisioterapia intensiva era PEGGIORE per il trattamento della FS rispetto alla “negligenza supervisionata” (paziente che esegue esercizi senza supervisione a casa con un controllo occasionale da parte di un fisio) (Immagine 1). Ripensando a questo studio, che in realtà è piuttosto affascinante, i 2 gruppi erano:

1. Fisioterapia intensiva (mobilizzazioni gleno-omerali e stretching per 2 anni)
2. Esecuzione indipendente degli esercizi AROM entro i limiti del dolore ed educazione alla patologia con incoraggiamento a rimanere attivi e partecipare allo sport/tempo libero quanto più possibile.

Analizzando questa metodologia, non mi sorprende che il gruppo 2 (gestione supervisionata) abbia ottenuto risultati migliori. Questo è il modo in cui dovremmo gestire la maggior parte delle persone con una malattia cronica o una presentazione dolorosa. Fondamentalmente, questo gruppo ha ricevuto:

• Rassicurazione ed educazione sul fatto che spesso il dolore e la patologia della FS miglioreranno nel tempo (potrebbero però non risolversi completamente).
• Incoraggiamento a rimanere attivi e a partecipare ad attività sociali o ricreative (ad esempio, non catastrofizzare e continuare a vivere).
• Incremento dell’autoefficacia attraverso una performance indipendente e giudiziosa degli esercizi.
• Ridotto rischio di ipervigilanza dovuto al non parlare del proprio dolore o dei propri limiti più volte alla settimana per 2 anni!

Il gruppo che ha svolto fisioterapia intensiva potrebbe essere diventato dipendente dalle cure passive (ridotta autoefficacia), ipervigile riguardo al dolore e alle disfunzioni e il loro complesso dolore/sintomo potrebbe essere stato provocato e irritato da frequenti esercizi o trattamenti dolorosi. Quindici anni dopo, penso che abbiamo imparato la lezione. Spero che la fisioterapia abbia fatto progressi e possiamo riconoscere che un trattamento eccessivo può togliere il controllo interno di una persona.

Mi sorge questa affermazione; non dimenticare l’individuo in questi studi. Devi trattare l’individuo che hai di fronte mentre fai del tuo meglio per applicare le prove disponibili. Una persona specifica può richiedere un regime su misura basato sul suo profilo di personalità che è unico con convinzioni, cognizioni, compliance, irritabilità dei tessuti, ecc. In molti casi, le persone possono trarre grande beneficio dal visitare settimanalmente un fisio/osteo/chiro per supporto e guida (non per creare una dipendenza).

Un’altra cosa su questo articolo: è stato eseguito molto male e con un alto rischio di bias:

• Non è stato descritto alcun occultamento nella allocazione
• Non è presente nessuna descrizione del processo di randomizzazione
• Nessun blinding dei valutatori è descritto
• Distribuzione ineguale di uomini e donne

Ricordatelo quando interpreti questo studio.

Quali sono le prove a favore della Fisioterapia

Ok, ora che lo studio è finito, passiamo all’esercizio. Questo è il mio intervento preferito per la FS (chi l’avrebbe mai detto). E tu? Quali sono le prove? Certo, alcuni aspetti sono traballanti, come tutto il resto nella gestione della FS. Una revisione Cochrane (2) suggerisce che l’esercizio in combinazione con la terapia manuale probabilmente non è migliore di un’infiltrazione intrarticolare di corticosteroidi. Tuttavia, l’esercizio può fornire miglioramenti nel ROM e nel successo riferito dal paziente rispetto ad una infiltrazione.

Recentemente è stato dimostrato che il rafforzamento specifico nella spalla congelata è efficace rispetto ad un gruppo di controllo (3). In questo studio randomizzato e controllato, è stato eseguito un regime di esercizi di forza per la cuffia dei rotatori piuttosto semplice che prevedeva esercizi sia isotonici che isometrici oltre ad un po’ di terapia manuale e TENS. Questo è stato confrontato solo con la terapia manuale e il gruppo TENS. Non mi sorprende che i risultati abbiano favorito significativamente il gruppo di rafforzamento attivo per: dolore, ROM e funzionalità. Sono stati i miglioramenti nella forza che hanno aiutato o l’ATTO DI RAFFORZAMENTO? Probabilmente una combinazione di entrambi, ma ci sono molti effetti positivi non specifici nel rafforzamento, carico e movimento in generale. Ne parlerò nel blog prima o poi.

Il mio studio preferito sull’esercizio nella spalla congelata è questo studio di Russell et al 2014 (4). Essenzialmente, ha confrontato l’esercizio supervisionato in gruppo VS l’esercizio indipendente a casa VS la fisioterapia individuale. Il gruppo che ha ottenuto i migliori risultati è stato complessivamente quello che ha eseguito esercizi supervisionati in un contesto di gruppo (Immagine 2). La parte interessante di questo studio sono stati i miglioramenti nei punteggi di ansia e depressione nel gruppo con esercizi supervisionati. Ciò si correlava bene con la riduzione del dolore e il miglioramento della funzionalità. Cosa significa questo? La mia ipotesi è che l’esercizio in un contesto di gruppo promuova l’appartenenza e l’inclusione sociale, la riduzione dell’evitamento da paura grazie al supporto dei pari (e forse la competizione!), una maggiore responsabilità e conformità grazie al non voler deludere gli altri (?), e tutto il resto, effetti positivi non specifici dell’esercizio fisico, come il rilascio di endorfine, ecc. Tutti questi fattori possono attenuare i sentimenti di depressione e ansia e sappiamo che queste condizioni psicologiche sono associate a dolore persistente.

Questo è uno studio interessante di Lamplot et al 2018 (5) che mostra miglioramenti significativi nella FS con una infiltrazione intrarticolare iniziale di corticosteroidi seguita da fisioterapia supervisionata (ROM, forza ed educazione). La fisioterapia supervisionata è stata in grado di ridurre radicalmente la necessità di una seconda infiltrazione rispetto a coloro che non hanno partecipato alla fisioterapia. Nota importante: per questo studio non esisteva un gruppo di controllo, quindi interpretare con cautela.

Terapia manuale…

Terapia manuale, l’indomabile e sempre controversa, terapia manuale. Il tribalismo ha una salda presa su questo termine vago e sembra che si debba essere avidamente a favore o contro di essa. La mia risposta politica si trova da qualche parte nell’oscurità tra il bianco e nero o il bene e il male. Penso che il “tocco” abbia un valore reale nel trattare le persone che ti si presentano sofferenti. Può offrire supporto o comfort MA non corregge né riposiziona tessuti/articolazioni. Va ben oltre lo scopo di questo blog andare nella tana del coniglio della terapia manuale e del suo possibile meccanismo d’azione, ma ecco un articolo che puoi leggere se vuoi saperne di più (Bialosky et al 2009)(6).

E nelle FS? La terapia manuale potrebbe consistere in mobilizzazioni, tecniche sui tessuti molli, dry needling ecc. Gran parte delle prove riguardano le mobilizzazioni della gleno-omerale.

Le mobilizzazioni si sono dimostrate efficaci nella gestione della FS. MA probabilmente non più di qualsiasi altro intervento (esercizio o infiltrazione) (7). Gli studi hanno mostrato un miglioramento nelle mobilizzazioni di alto e basso grado della gleno-omerale con una tendenza a favore delle mobilizzazioni di alto grado (8). Nota, ancora una volta non esisteva un gruppo di controllo, quindi è impossibile dire che il miglioramento non fosse solo storia naturale.

Interpretazione basata sul buon senso: la terapia manuale può essere efficace nel ridurre la sensibilità dell’area dolorosa, può aiutare l’alleanza terapeutica e può ridurre la minaccia, ecc. Non dovrebbe essere utilizzata come trattamento autonomo e dovrebbe essere eseguita solo nel contesto dell’esercizio fisico e dell’istruzione che sono i pilastri principali della gestione. Sia che tu scelga mobilizzazioni di alto o basso grado, massaggi o altro, ti preghiamo di considerare le aspettative, le convinzioni e l’irritabilità dei tessuti della singola persona nel processo di selezione.

Terapia infiltrativa

Farò riferimento a 3 tipi di infiltrazioni:

1. Idrodilatazione (cocktail di cortisone, soluzione salina e anestetico) (fino a 40 ml) somministrata per via intra-articolare utilizzando come guida una scansione TAC
2. Infiltrazione intrarticolare di corticosteroidi a basso volume (tipicamente 10 ml)
3. Infiltrazione subacromiale (il vecchio classico)

Esiste una infiltrazione magica? Esiste un periodo di tempo in cui uno è più appropriato dell’altro? Ad esempio, quando il dolore è maggiore della rigidità è meglio un’iniezione a basso volume, e se la rigidità è maggiore del dolore è indicata un’idrodilatazione?

Questa recensione si concentrerà su 5 articoli di alta qualità (brevemente).

Il documento 1 è di Sun et al 2016(9). Questa revisione sistematica e meta-analisi ha concluso che un’infiltrazione intrarticolare di corticosteroidi è efficace nell’alleviare il dolore, aumentare il ROM e migliorare la funzione. Un componente negativa di questo studio è che non c’era alcuna delineazione tra il tipo di infiltrazione (dose) e l’indagine sullo stadio della FS alla quale una particolare iniezione dovrebbe essere utilizzata rispetto a un’altra (basso volume rispetto ad alto volume).

Il successivo è un RCT di Yoon et al 2016(10). Questo studio ha confrontato 3 gruppi; il gruppo 1 era un’infiltrazione intrarticolare (basso volume), il gruppo 2 era un’infiltrazione subacromiale e il gruppo 3 era una idrodilatazione. Tutti e 3 i gruppi sono migliorati in modo simile al follow-up di 6 mesi, ma l’ idrodilatazione ha prodotto miglioramenti più rapidi in tutte le misure ai follow-up di 1 e 3 mesi. Questo è interessante, sono fermamente convinto che un paziente sarà favorevole a un miglioramento più rapido, anche se potrebbe normalizzarsi a 6 mesi? Certamente, nella mia esperienza (aneddotica, lo so), è così.

Il documento 3 è un RCT di Sharma et al 2016(11). Questo studio prevedeva nuovamente 3 gruppi; il gruppo 1 era riceveva una infiltrazione intrarticolare di steroidi, il gruppo 2 l’idrodilatazione e il gruppo 3 un trattamento abituale (fisioterapia, ecc.). Entrambi i gruppi con l’infiltrazione hanno registrato miglioramenti simili, con miglioramenti significativi verificatisi nelle prime 8-12 settimane. Da allora in poi gli effetti positivi si sono stabilizzati. Entrambi i gruppi con infiltrazione hanno ottenuto prestazioni significativamente superiori alla fisioterapia a breve termine, ma questo effetto è andato perso dopo pochi mesi, senza differenze riscontrate tra tutti e 3 i gruppi dopo 1 anno (Immagine 3). Riepilogo a casa: le infiltrazioni hanno aiutato a breve termine (sia ad alto volume che a basso volume) ma non sono state migliori delle cure abituali al follow-up di 12 mesi. Ciò significa che non dobbiamo molestare le persone per sottoporsi ad una infiltrazione se sono riluttanti, il che sembra giusto. 😉

Successivamente, Robinson et al. 2017(12) hanno pubblicato un articolo controverso (almeno per noi) che esamina la gestione dopo una infiltrazione con idrodilatazione, confrontando la fisioterapia supervisionata con un programma di esercizi a casa indipendente. Il gruppo di fisioterapia supervisionato ha ricevuto terapia manuale, mobilizzazioni, esercizi ecc. In tutti i momenti del follow-up non sono state riscontrate differenze tra i gruppi dopo l’infiltrazione, il che significa che il completamento indipendente di un programma di esercizi a casa (HEP) era uguale alla fisioterapia dopo una infiltrazione con idrodilatazione (Immagine 4). Scoperta interessante. La mia interpretazione è che la maggior parte delle persone può completare autonomamente un HEP e stare abbastanza bene dopo un’idrodilatazione, ma ce ne saranno alcuni (tipicamente con fattori psicosociali influenti) che potrebbero richiedere un supporto continuo dopo l’infiltrazione. Ancora una volta, tratta l’individuo, non il gruppo.

Nonostante emergano alcune buone prove a favore dell’idrodilatazione, è lungi dall’essere una panacea! Questa revisione sistematica e meta-analisi (13) suggerisce che ha un effetto piccolo e clinicamente insignificante nel trattamento della spalla congelata quando i risultati vengono compilati collettivamente. Da notare che l’NNT (numero necessario da trattare) è 12 (!) affinché una singola persona abbia un risultato benefico maggiore di un gruppo controllo! Sembra anche esserci una debole associazione tra la quantità di fluido iniettato e il miglioramento funzionale correlato.

Tuttavia, poiché la spalla congelata è una condizione persistente e invalidante che influisce notevolmente sulla qualità della vita e non si risolve spontaneamente da sola in un certo periodo di tempo, dobbiamo fare qualcosa. In questa fase, sembra che una infiltrazione seguita da una qualche forma di esercizio abbia l’outcome migliore.

Conclusion

Le prove a sostegno del trattamento sono alquanto contrastanti, ma allo stesso tempo abbastanza logiche. Sembra che una infiltrazione aiuti in modo significativo a breve termine, meno a lungo termine. Un’infiltrazione di idrodilatazione può fornire un sollievo più rapido a breve termine rispetto ad altri tipi di infiltrazione. Tuttavia, l’idrodilatazione ha i suoi limiti. In futuro, gli studi dovrebbero esaminare in quale fase si trova la persona con FS, ad esempio, il dolore è maggiore della rigidità o la rigidità è maggiore del dolore? Ciò potrebbe far luce sul tipo di infiltrazione appropriata. L’esercizio in gruppo sembra promettente, soprattutto perché aiuta i punteggi di ansia e depressione che possono avere un impatto negativo sul dolore. La terapia manuale è oscura (che sorpresa), può aiutare e potrebbe non essere efficace, anche se sicuramente non dovrebbe mai essere un trattamento fronito come unica forma di terapia! Come sempre, l’educazione, la rassicurazione e l’incoraggiamento a continuare l’impegno in attività sociali e basate sui valori, così come nell’esercizio fisico, sono i pilastri principali nella gestione di qualsiasi presentazione di dolore persistente, e la FS non è certamente diversa.