Valutazione degli infortuni all’articolazione acromion-clavicolare

Introduzione agli infortuni dell’articolazione acromion-clavicolare

L’articolazione acromion-clavicolare (AAC) è una articolazione diartrodiale comprendente l’estremità distale appiattita della clavicola e l’aspetto mediale del processo acromiale della scapola. Gli infortuni all’ AAC rappresentano il 10% degli infortuni totali alla spalla che richiedono attenzione medica, ed il 40-50% degli infortuni alla spalla negli atleti (1). Gli infortuni all’ AAC sono 5 volte più comuni negli uomini, sono comuni negli sport overhead ed attività che coinvolgono sport di collisione come il rugby. Nonostante sia così comune, non c’è consenso sulla gestione ottimale degli infortuni all’ AAC (2). Prima di approfondire la valutazione di tale articolazione, esaminiamone brevemente l’anatomia.

Anatomia rilevante

L’ACC è coadiuvata da stabilizzatori statici e stabilizzatori dinamici che includono i muscoli deltoide e trapezio. Gli stabilizzatori statici includono la capsula acromion-clavicolare (AC), i legamenti AC ed i legamenti coraco-clavicolari (CC) (compresi i legamenti conoide e trapezoide). I legamenti AC e CC resistono alla traslazione posteriore della clavicola ed alla rotazione assiale (3). Comprendere queste considerazioni anatomiche è fondamentale quando si valuta qualcuno che si sospetta abbia avuto una lesione acuta all’AAC.

Meccanismi di infortunio

Il meccanismo di infortunio il più delle volte deriva da una caduta diretta sulla regione esterna della spalla con il braccio in adduzione, il quale disloca l’acromion inferiormente e medialmente. I legamenti AC sono i primi a cedere, consentendo la trasmissione dei carichi ai legamenti CC. La rottura del legamento CC lascia i muscoli trapezi e deltoide ad agire come freni del movimento. Forze elevate possono portare anche alla lesione di queste inserzioni muscolari (2). Tutte queste strutture sono valutate come un’ unica struttura funzionale quando si classifica l’infortunio attraverso l’utilizzo della classificazione Rockwood.

La classificazione Rockwood

La classificazione Rockwood è il sistema di classificazione più utilizzato nei casi di infortunio all’AAC ed essa si basa su misurazioni di tipo radiologico (4). Essa classifica gli infortuni all’AAC in 6 gradi e descrive uno schema sequenziale che inizia con la lesione del legamento AC, lesione del legamento CC e successiva lesione fasciale trapezio-deltoidea.

Caratteristiche della classificazione Rockwood (5)

Il limite della classificazione Rockwood è che si tratta di una diagnosi basata sull’imaging e non considera i sintomi clinici o le esigenze funzionali del paziente. Alcuni studi suggeriscono che non esiste alcuna correlazione tra la classificazione di Rockwood ed il grado di dolore e funzione del paziente (4, 6). Questa considerazione è fondamentale poiché l’imaging viene spesso utilizzato per dettare un intervento chirurgico precoce o un primo approccio conservativo.

Esiste una mancanza di accordo tra i chirurghi per quanto riguarda la classificazione delle lesioni di tipo 3 e 5 che contribuisce alla variabilità nella classificazione, diagnosi e gestione delle lussazioni AC. “Un sistema di classificazione ideale dovrebbe essere affidabile, riproducibile, clinicamente utile; una guida accurata al trattamento che dovrebbe essere in grado di prevedere anche una prognosi, cosa che il Rockwood non fornisce” (6).

Invece di fare affidamento solamente sulla classificazione Rockwood, un esame soggettivo e fisico approfondito che includa l’uso dell’imaging è essenziale per guidare il processo decisionale.

Valutazione oggettiva

Dopo aver “ricevuto” (grazie del consiglio a David Poulter) la storia del paziente, averlo ascoltato e compreso la sua storia, è quindi il momento di condurre la valutazione fisica. Come parte di questo esame l’imaging può essere utilizzato insieme alla valutazione poiché alcuni risultati dell’esame possono essere correlati alla classificazione Rockwood. Questo fatto diventa importante quando si deve differenziare tra gli infortuni di tipo 3 e di tipo 5 e pianificare la gestione che richiedono. Alcuni autori suggeriscono che queste lesioni possono essere distinte in base all’integrità della fascia trapezio-deltoidea e valutate richiedendo di alzare attivamente le spalle. Questo movimento può ridurre le lesioni di tipo 3, ma non di tipo 5 (3).

Qui sotto è riportata una tabella riguardante le comuni valutazioni dell’ AAC e loro possibili risultati (7)

Per maggiori informazioni su come condurre l’esame clinico in caso di patologia AC, vedi la Masterclass di Rod Whiteley su La spalla dello sportivo

Infortuni all’ACC – Sono legati solo a traumi?

Sebbene questo blog sia incentrato sulla patologia acuta all’ AAC, vale la pena ricordare che non tutte le lesioni di questa articolazione si verificano dopo un trauma (1). L’AAC può anche essere interessata da artrosi o artrite reumatoide, con sintomi riferiti al deltoide e al collo. Nella patologia avanzata della cuffia dei rotatori si possono ritrovare in alcuni casi delle cisti articolari con presenza di un nodulo palpabile sopra l’AAC (comunemente indicato come segno di Geyser nelle immagini radiografiche).

La combinazione di una patologia atraumatica e traumatica all’AAC è l’osteolisi clavicolare distale (OCD). La presentazione clinica della OCD comprende dolore, dolorabilità puntiforme, gonfiore dei tessuti molli e ridotta funzionalità; essa viene diagnosticata attraverso reperti sia clinici che radiologici. I casi atraumatici sono associati a stress cronico ripetitivo correlato al weightlifting o sport overhead. La risonanza magnetica è l’esame più sensibile per la diagnosi precoce di OCD dove si può rilevare edema del midollo osseo o periostite (1).

Conclusioni

Questo blog ha delineato brevemente l’anatomia, i meccanismi di infortunio, i problemi che circondano la classificazione radiologica delle problematiche all’AAC ed alcune indicazioni su come valutare gli infortuni acuti all’AAC. Nella parte 2 esploreremo la gestione di varie patologie all’AAC con l’obiettivo di aiutarti ad ottimizzare l’assistenza per i tuoi pazienti. Non vedi l’ora che arrivi la parte 2? beh intanto assicurati di dare un’occhiata alla Masterclass di Rod Whiteley che analizza in profondità gli infortuni dell’ACC.