Valutazione del dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori

Anamnesi soggettiva

Nel caso di lesione parziale/rottura della cuffia dei rotatori, di solito c’è un meccanismo definito di lesione, ad esempio quando si solleva un oggetto o in caso di caduta. Al contrario, il dolore subacromiale e le tendinopatie della cuffia dei rotatori tendono a manifestarsi in modo più insidioso con movimenti ripetitivi, anche se mi è capitato di avere una tendinopatia reattiva che è iniziata al mattino presto per un cliente.

Il dolore può essere intermittente o costante (anche se di solito è intermittente nel caso del dolore subacromiale) e localizzato nella parte anteriore, laterale e/o posteriore della spalla, a seconda del coinvolgimento specifico del tendine.

Per quanto riguarda i fattori psicosociali, chiedete se ci sono precedenti di stress, ansia o depressione e se ci sono stati recenti cambiamenti di vita. Chiedere anche se il paziente è stato sottoposto a esami o trattamenti medici precedenti e cosa gli è stato detto sulla sua condizione.

Diagnosi differenziale

Le principali condizioni da diagnosticare in maniera differenziale sono:

• Artrosi (OA) della spalla: sebbene il trattamento non differisca molto dal punto di vista fisioterapico, sarà sicuramente diverso per quanto riguarda il trattamento medico e chirurgico. Per confermare l’OA è necessaria la diagnostica per immagini; inoltre, l’OA potrebbe non presentare dolore con i test di resistenza, mentre uno stiramento della cuffia dei rotatori o una tendinopatia probabilmente sì.
• Tendinopatia prossimale del capo lungo del bicipite: anche in questo caso il trattamento è abbastanza simile e a volte queste condizioni vanno di pari passo.
• Frattura dell’omero e/o della scapola: questo aspetto è importante da tenere presente in caso di meccanismo traumatico, soprattutto nel caso di clienti di mezza età o anziani che possono essere più fragili e avere una storia precedente di decondizionamento. I test al diapason ed ecografici possono essere utili quando si sospetta una frattura, ma non sono perfetti. Pur non essendo un fan dell’uso eccessivo della diagnostica per immagini, preferisco essere sicuro piuttosto che sorpreso in queste situazioni.
• Spalla congelata: nelle fasi iniziali può simulare i sintomi di una tendinopatia della cuffia dei rotatori. Mi è capitato spesso di vedere pazienti diagnosticati dal medico o autodiagnosticati come affetti da spalla congelata, quando in realtà si trattava di una spalla limitata da dolore. I punti fondamentali da ricordare per la diagnosi differenziale sono:
  • Osservare il range di movimento passivo – Se il range di movimento attivo è limitato mentre quello passivo è completo, è probabile che si tratti di una spalla più limitata dal dolore che di una spalla congelata. Se sia il movimento attivo che quello passivo sono limitati, è più probabile che si tratti di una spalla congelata.
  • Osservare l’evoluzione nel tempo: se il dolore continua a peggiorare, anche con il trattamento, potrebbe trattarsi di una spalla congelata. In caso di sospetto di spalla congelata, informo i pazienti che potrebbe essere presente, ma che è necessario seguire l’evoluzione dei sintomi nel tempo.
• Sindrome di Parsonage Turner: si tratta di una condizione molto rara caratterizzata da sintomi distali che partono dalle spalle/trapezio superiore e scendono lungo il braccio, compresa la debolezza muscolare e la parestesia nelle aree innervate dal plesso brachiale.
• Red flags classiche e condizioni mediche come tumori, infezioni e problemi di salute digestivo/pelvici: come sempre, assicuratevi di chiedere informazioni sui sintomi sistemici (febbre, brividi, sudorazione notturna, perdita di peso, cambiamenti nell’assunzione dei farmaci, salute generale e dell’apparato digerente). Se si tratta di qualcosa che non può essere riprodotto in modo coerente da voi o dal paziente, questo potrebbe indicare una red flag o una condizione non muscolo-scheletrica.

Valutazione posturale, osservazione e test cervicali

Sebbene la ricerca non abbia dimostrato una grande correlazione tra dolore e postura (1), mi piace comunque (se possibile e se il paziente è d’accordo) fargli indossare una canottiera (o un reggiseno sportivo se è donna) per valutare la postura e la potenziale atrofia muscolare. Non è raro vedere un tono muscolare elevato negli scaleni, nelle fibre superiori del trapezio e negli elevatori della scapola nelle persone con RCRSP. Ritengo, e alcune ricerche lo confermano, che si tratti più di una conseguenza del dolore che di una causa, in quanto le persone cercano di scrollare le spalle per evitare il dolore.

L’ampiezza di movimento del collo in rotazione e flessione laterale può essere limitata, ma non dovrebbe essere dolorosa, a meno che non si tratti di un caso di overuse in cui possono essere coinvolti collo e spalla insieme. Nel caso di quest’ultima, se un cliente mostra una notevole atrofia può indicare una potenziale “sindrome di Parsonage Turner” o un cliente che è semplicemente decondizionato e debole. In entrambi i casi è importante informare il paziente che può essere necessario molto tempo (da molti mesi a un anno o più) per costruire una forza apprezzabile, in modo da stabilire aspettative realistiche ed evitare che si scoraggi.

Range di movimento attivo e test di forza

Di solito i movimenti più dolorosi per i test attivi, passivi e contro resistenza, in ordine dal più al meno frequenti, sono:

• Abduzione, in particolare con i palmi rivolti verso il basso e i pollici rivolti verso il basso
• Mano dietro la schiena
• Rotazione esterna
• Flessione
• Rotazione interna (con le braccia a 0 abduzione)
• Estensione

I test Empty Can, di Neer e di Hawkins-Kennedy sono i test speciali che utilizzo maggiormente. L’efficacia dei test speciali a fini diagnostici è discutibile (2), ma trovo che questi tre siano utili per valutare la tolleranza all’elevazione con rotazione interna del braccio.

Di solito aggiungo anche i test Drop Arm e Belly Press nella mia valutazione facendo tenere al cliente il braccio in alto in abduzione e facendogli spingere la pancia durante la rotazione interna resistita. Finché non c’è una grande perdita di forza, di solito non mi preoccupo troppo.

Diagnosi meccanica e terapia (MDT)

Sono anche un grande sostenitore della valutazione della Diagnosi e Terapia Meccanica (MDT, anche nota come metodo McKenzie) per le persone con dolore alla spalla. Se non avete familiarità con il metodo di valutazione dei movimenti ripetuti e delle prese prolungate, in pratica si valutano alcuni parametri funzionali di base che possono essere limitati o sintomatici (ad es. flessioni, ampiezza di movimento della spalla, mano dietro la schiena, ecc.)

Per fare un esempio più concreto, nella maggior parte dei casi ho riscontrato che 2 serie di 10 ripetizioni di estensioni della spalla e/o rotazioni interne (con il braccio lungo il fianco) spesso migliorano la capacità di un cliente di svolgere attività dolorose come la flessione della spalla, l’abduzione, la mano dietro la schiena e/o le flessioni. In questo caso, il paziente ha una preferenza direzionale e dovrebbe eseguire questi esercizi almeno 3 volte al giorno.

Sebbene i terapisti McKenzie più rigorosi raccomandino di eseguire questi esercizi per 10 ripetizioni ogni 2 ore, ho riscontrato che è estremamente raro che i pazienti vi si attengano. Di solito raccomando 3-4 volte al giorno (non tutte insieme) e dò ai pazienti la possibilità di aumentare la frequenza se la tollerano bene e non hanno un aumento dei sintomi.

Componenti di valutazione aggiuntive

Questa valutazione può essere combinata con la MDT come baseline funzionale, ma se il cliente è un atleta o un cliente che si allena con i pesi, mi piace anche esaminare l’obiettivo dell’attività che pratica (se possibile) con cui ha difficoltà. Ogni attività può avere una valutazione a sé stante. Questo può aiutarmi a determinare se c’è un problema di tecnica/consapevolezza corporea, un problema di catena cinetica (che valuterei in modo più approfondito), un problema di carico di lavoro e/o problemi psicosociali (ad esempio, ansia o eccessiva vigilanza) che possono contribuire alla condizione del cliente.

Spero che questo articolo vi abbia fornito alcuni consigli utili su come valutare i clienti con dolore alla spalla legato alla cuffia dei rotatori. Se volete saperne di più sul dolore alla spalla, consultate l’eccellente – Masterclass di Jared Powell – Valutazione e trattamento del dolore alla spalla.

Come sempre, grazie per la lettura!