O sinal da asa quebrada: um novo teste clínico para detetar patologia do glúteo médio com e sem infiltração adiposa

PONTOS CHAVE

1. O sinal da asa quebrada demonstrou elevada precisão diagnóstica.
2. Um sinal positivo sugere patologia dos abdutores e um sinal negativo exclui roturas extensas.
3. Ao contrário do teste de Trendelenburg, pode ser realizado em indivíduos com défice de equilíbrio, dor aumentada ou que utilizem dispositivos de auxílio à marcha.

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

A dor lateral do quadril após artroplastia total e fraturas do quadril deve-se frequentemente a disfunção do tendão do glúteo médio, incluindo roturas e atrofia muscular (1). Atualmente, a ressonância magnética (RM) é o padrão-ouro para a avaliação de roturas e infiltração adiposa, mas o acesso e o custo limitam a sua utilização (2).

Os autores deste artigo propuseram um novo teste clínico musculoesquelético para a deteção precoce da insuficiência dos abdutores. Em particular, procuraram um teste que se correlacionasse com os achados da ressonância magnética numa posição sem carga. Os autores discutem as limitações do sinal de Trendelenburg e do teste de abdução resistida do quadril, propondo o “sinal da asa quebrada” como um novo método clínico para identificar roturas do glúteo médio e estimar o grau de atrofia muscular.

Assim, este estudo teve como objetivo estabelecer a precisão diagnóstica e a utilidade clínica do sinal da asa quebrada.

Atualmente, a ressonância magnética é o padrão-ouro para a avaliação de roturas do tendão do glúteo médio e da infiltração adiposa, mas o acesso e o custo limitam a sua utilização.

Trata-se de um bom teste a utilizar na clínica em doentes com défice de equilíbrio, que utilizem dispositivos de auxílio ou que apresentem dor em ortostatismo, situações que tornam o teste de Trendelenburg inviável.

MÉTODOS

• Tratou-se de um estudo prospetivo com 59 doentes referenciados para uma clínica de especialidade por suspeita de insuficiência dos abdutores do quadril (75 quadris). Foram realizados exames de ressonância magnética clínica em cada quadril incluída no estudo.

• A integridade do glúteo médio foi classificada como: sem rotura, rotura parcial, rotura de espessura total ou rotura extensa. Foi incluída toda a informação cirúrgica disponível. O estudo refere concordância total na classificação das roturas para cada quadril.

• A infiltração adiposa do glúteo médio foi graduada de 0 (sem infiltração adiposa) a 4 (infiltração adiposa extensa).

• O teste da asa quebrada é realizado em decúbito ventral, com o joelho do membro testado fletido a 90°. O doente é instruído a realizar extensão ativa do quadril (elevar o membro inferior estendido da superfície), sendo observada a posição da perna (ver Vídeo 1).

• Um resultado negativo (normal) corresponde à elevação do membro em linha reta, mantendo a perna inferior na posição vertical.

• Um sinal positivo de disfunção ocorre quando o quadril entra em rotação externa, resultando no deslocamento da perna inferior e do pé em direção ou para além da linha média em pelo menos 10°.

• Uma rotação externa de pelo menos 30° é considerada “altamente positiva” e pode ser indicativa de maior gravidade da patologia.

VIDEO 1 – TESTE DA ASA QUEBRADA

RESULTADOS

• O sinal da asa quebrada foi positivo em 49 dos 75 quadris e negativo em 26.

• Os doentes com sinal da asa quebrada positivo apresentaram significativamente mais infiltração adiposa.

• A RM confirmou roturas do glúteo médio em 55 quadris:

  • 14 parciais
  • 13 de espessura total, das quais duas apresentavam infiltração adiposa grave
  • 28 roturas extensas, das quais 20 apresentavam infiltração adiposa grave

• O sinal da asa quebrada apresentou elevada sensibilidade (81,8%) e valor preditivo positivo (91,8%) para a deteção de qualquer rotura. A razão de odds diagnóstica foi 17,8.

• Para roturas extensas, o teste apresentou um valor preditivo negativo de 96,1% e uma razão de odds diagnóstica de 30,0 demonstrando que um teste negativo permite excluir eficazmente a presença de rotura extensa.

• Com uma rotação externa de 30° ou mais, o teste apresenta especificidade e valor preditivo de 100%.

• O limiar padrão de 10° ou mais mostrou-se sensível para a deteção de uma ampla gama de gravidade das roturas.

• Um sinal da asa quebrada positivo esteve positivamente associado à infiltração adiposa: quanto maior a rotação externa, maior a infiltração adiposa.

• No quadril com infiltração adiposa mínima, a sensibilidade foi de 69,2%, a especificidade de 81,8% e a razão de odds diagnóstica de 10,0.

• Os autores realizaram o sinal de Trendelenburg em doentes que toleravam o teste; apenas 40 dos 75 quadris puderam ser testados devido a dor, défice de equilíbrio ou utilização de dispositivos de auxílio. Destes, 35 também realizaram o teste da asa quebrada e, quando qualquer um dos testes foi positivo, a sensibilidade, especificidade e os valores preditivos negativo e positivo foram de 100%.

LIMITAÇÕES

No geral, registou-se uma especificidade moderada (80%), sendo que um falso positivo poderia dever-se a artrose, radiculopatia, inibição pela dor ou insuficiência do glúteo máximo.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

O sinal da asa quebrada, como novo exame físico para identificar insuficiência dos abdutores do quadril decorrente de roturas do glúteo médio, apresenta elevada precisão diagnóstica.

Trata-se de um teste fácil de aplicar em doentes que tolerem a posição em decúbito ventral com o joelho fletido. É simples, apresenta critérios claros e pode facilitar a referência para ressonância magnética quando utilizado em contextos de cuidados agudos. Os autores destacam a relevância anatómica em testar o glúteo médio, tendo em conta a sua inserção no trocânter maior, e a capacidade de avaliar roturas ao longo das fibras anteriores, que estão em risco de desgaste degenerativo (3).

Trata-se de um bom teste a utilizar na clínica em doentes com défice de equilíbrio, que utilizem dispositivos de auxílio ou que apresentem dor em ortostatismo, situações que tornam o teste de Trendelenburg inviável. Clinicamente, pode ser útil integrar o sinal da asa quebrada em avaliações pré-operatórias ou em doentes com suspeita de patologia do glúteo médio, sobretudo quando estes não conseguem manter-se de pé ou equilibrar-se.

Os autores sugeriram que, na sua prática clínica, avaliam primeiro a extensão do quadril em decúbito ventral para avaliar a força do glúteo máximo e, de seguida, realizam a avaliação do sinal da asa quebrada com o joelho fletido.

Esta sequência permite distinguir a fraqueza do glúteo máximo (incapacidade de estender a perna) da fraqueza do glúteo médio (atraso em rotação externa). Uma rotação externa superior a 30° indica, de forma praticamente garantida, uma rotura extensa que exige reconstrução complexa. Ângulos menores de atraso estão frequentemente associados a condições reparáveis ou tendinopáticas, para as quais a abordagem conservadora ou a reparação primária são adequadas.

+REFERÊNCIAS DE ESTUDO

Sierra R, Perez S, Restrpo D, Howe B, Tai T (2025) ‘The broken wing sign: A new clinical test to detect gluteus medius pathology with and without fatty infiltration’, Journal of Bone and Joint Surgery, 107(21), 2359–2364

MATERIAL DE APOIO

1. Pianka, M.A. et al. (2021) ‘Greater trochanteric pain syndrome: Evaluation and management of a wide spectrum of pathology’, SAGE Open Medicine, 9.
2. Bogunovic, L. et al. (2015) ‘Application of the goutallier/fuchs rotator cuff classification to the evaluation of hip abductor tendon tears and the clinical correlation with outcome after repair’, Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 31(11), pp. 2145–2151.
3. Ortiz-Declet, V. et al. (2019) ‘Diagnostic accuracy of a new clinical test (resisted internal rotation) for detection of gluteus medius tears’, Journal of Hip Preservation Surgery, 6(4), pp. 398–405.