Resultados a médio prazo da cirurgia artroscópica do quadril comparados com fisioterapia e modificação da atividade para o tratamento da síndrome do impacto femoroacetabular: um ensaio clínico randomizado multicêntrico

PONTOS CHAVE

1. 3 anos após o tratamento, a artroscopia do quadril proporciona um maior efeito na redução dos sintomas em comparação com a fisioterapia.
2. 67% dos participantes do grupo da artroscopia e 48% dos participantes do grupo da fisioterapia relataram uma melhoria clinicamente significativa nos sintomas do quadril.
3. Não está claro se a artroscopia do quadril pode retardar a progressão da osteoartrose do quadril em pacientes com síndrome do impacto femoroacetabular.

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

A síndrome do impacto femoroacetabular (IFA) é uma causa comum de dor no quadril, caracterizada por uma alteração na forma óssea do fémur (morfologia tipo cam) e/ou do acetábulo (morfologia tipo pincer), que resulta em contacto ósseo prematuro e dor durante o movimento (1).

As intervenções conduzidas por fisioterapeutas são frequentemente consideradas como sendo o tratamento de primeira linha para a síndrome do IFA, com o objetivo de melhorar a dor e a função do quadril. Se a fisioterapia não for eficaz, a cirurgia artroscópica do quadril é geralmente indicada (2). O objetivo da cirurgia é remodelar o quadril para reduzir os sintomas de impacto e prevenir o desenvolvimento de osteoartrose. Ambas as intervenções (fisioterapia e artroscopia) são eficazes no tratamento da IFA a curto prazo (com uma ligeira superioridade da artroscopia do quadril) (2). No entanto, os efeitos a longo prazo nos sintomas e na progressão da osteoartrose do quadril permanecem incertos.

Este estudo apresentou o seguimento de 3 anos do ensaio IFA, que comparou a cirurgia artroscópica do quadril com a fisioterapia no tratamento da síndrome do impacto femoroacetabular, avaliando a progressão da osteoartrose do quadril e a dor no quadril.

As intervenções conduzidas por fisioterapeutas são frequentemente consideradas como sendo o tratamento de primeira linha para a síndrome da IFA, com o objetivo de melhorar a dor e a função do quadril.

Os pacientes devem ser informados sobre os riscos e benefícios da cirurgia artroscópica e que o objetivo principal da cirurgia deve ser a melhoria dos sintomas, e não a prevenção da osteoartrose.

MÉTODOS

Intervenções Adultos entre os 18 e os 60 anos com síndrome de IFA foram distribuídos aleatoriamente para receber cirurgia por artroscopia do quadril ou fisioterapia e modificação da atividade. O tratamento de fisioterapia foi adaptado às necessidades individuais de cada paciente e ao nível de funcionalidade desejado, com foco no fortalecimento muscular, estabilidade do core e controlo do movimento, num máximo de 8 sessões ao longo de um período de 5 meses.

O tratamento artroscópico centrou-se na remodelação da forma do osso femoral e acetabular para eliminar o impacto. As lesões labrais e condriais foram tratadas, quando necessário. Foi fornecida fisioterapia pós-operatória de rotina. No ensaio original, 112 participantes foram submetidos a tratamento por artroscopia e 110 receberam tratamento de fisioterapia.

Resultados A largura mínima semiautomática do espaço articular foi calculada em radiografias antero-posteriores na linha de base e no seguimento de 3 anos para determinar a progressão radiográfica da OA do quadril (menor largura do espaço articular = maior perda de cartilagem). Os dados do Scoring Hip Osteoarthritis with MRI (SHOMRI) também foram utilizados para fornecer informações semi-quantitativas sobre a patologia articular do quadril (por exemplo, defeitos da cartilagem, roturas labrais, lesões da medula óssea), sendo que uma pontuação SHOMRI mais elevada indica uma maior alteração patológica. O Hip Outcome Score for Activities of Daily Living (HOS-ADL) foi utilizado para medir a dificuldade que os doentes tinham nas atividades de vida diária (ADL) (pontuação mais elevada no HOS-ADL = menor dificuldade nas atividades de vida diária) aos 3 anos de seguimento.

RESULTADOS

No seguimento de 3 anos, os dados sobre a largura mínima do espaço articular estavam disponíveis para 53 participantes no grupo de artroscopia e 48 participantes no grupo de fisioterapia. Os dados SHOMRI estavam disponíveis para 67 participantes no grupo de artroscopia e 70 no grupo de fisioterapia. Os dados HOS-ADL estavam disponíveis para 86 participantes no grupo de artroscopia e 85 no grupo de fisioterapia.

Resultados radiológicos A largura mínima do espaço articular não diferiu entre o grupo de artroscopia (3,40 mm) e o grupo de fisioterapia (3,36 mm). O score total do SHOMRI indicou uma menor alteração patológica do quadril no grupo de artroscopia (9,22) em comparação com o grupo de fisioterapia (22,76).

ADL e função (pontuação HOS-ADL) No seguimento de 3 anos, os pacientes tratados com artroscopia do quadril tinham melhor função relacionada com as ADL (HOS-ADL = 84,2) em comparação com os tratados com fisioterapia (HOS-ADL = 74,2). No entanto, ambos os grupos mostraram uma melhoria sintomática contínua ao longo do tempo, com 67% dos participantes do grupo de artroscopia do quadril e 48% dos participantes do grupo de fisioterapia a reportarem uma melhoria que excedeu a diferença mínima clinicamente importante na pontuação HOS-ADL.

LIMITAÇÕES

Uma limitação importante do estudo é a elevada taxa de perda no seguimento. Apesar das análises de sensibilidade realizadas, os resultados podem estar sujeitos a viés devido aos dados em falta. Além disso, a medida da largura mínima do espaço articular utilizada para avaliar a progressão radiográfica da osteoartrose do quadril carece de sensibilidade para diagnosticar a doença localizada ou em fase inicial. Por outro lado, o período de seguimento de 3 anos reportado no estudo pode ser demasiado curto para avaliar adequadamente a progressão radiográfica da osteoartrose do quadril.

A intervenção de fisioterapia foi concebida para refletir o que é viável na prática do NHS—um máximo de oito sessões ao longo de um período de cinco meses. No entanto, isto não representa necessariamente a melhor prática, o que pode ter influenciado os resultados dos pacientes. Além disso, não está claro se os pacientes receberam reabilitação com exercícios de manutenção, e a falta de continuidade ou adesão a um programa de fisioterapia também pode ter afetado os resultados.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Os resultados sugerem que a artroscopia do quadril é um tratamento eficaz para a síndrome do impacto fémoro-acetabular (IFA) e pode proporcionar um maior alívio sintomático em comparação com a fisioterapia ao longo de 3 anos. No entanto, os clínicos devem considerar que os sintomas em ambos os grupos continuaram a melhorar com o tempo. Além disso, não está claro se a artroscopia do quadril tem o potencial de retardar a progressão da osteoartrose do quadril em pacientes com síndrome do IFA.

Muitos cirurgiões, clínicos e investigadores debatem se a artroscopia do quadril deve ser o tratamento de primeira linha para a síndrome do IFA. Com base nas evidências atuais, a resposta é não—pelo menos por enquanto. É importante destacar que fatores como custo-benefício, risco de comorbilidades e regresso à atividade desportiva devem ser considerados na escolha da intervenção mais adequada para um paciente com síndrome do IFA(3). Por exemplo, a artroscopia do quadril tem um custo significativamente mais elevado do que o tratamento fisioterapêutico para a síndrome do IFA e pode estar associada ao desenvolvimento de outras condições de saúde graves, incluindo dor crónica, distúrbios do sono e artropatia sistémica(3).

Também existe incerteza quanto ao regresso à atividade desportiva após a cirurgia, com evidências recentes a indicar que apenas 1 em cada 5 pacientes recupera um desempenho ótimo (por exemplo, ao nível pré-lesão) após uma artroscopia do quadril (3). No entanto, a artroscopia do quadril é um tratamento eficaz e pode tornar-se necessária quando as opções de tratamento não cirúrgico, baseadas em exercício e de elevada qualidade, tiverem sido esgotadas. Quando isso acontece, os pacientes devem ser informados sobre os riscos e benefícios da cirurgia artroscópica e que o objetivo principal da cirurgia deve ser a melhoria dos sintomas, e não a prevenção da osteoartrose.

Os custos, os riscos e o potencial incerto deste procedimento cirúrgico para retardar a progressão da osteoartrose — combinados com o facto de que tanto a artroscopia quanto a fisioterapia são tratamentos eficazes para pacientes com síndrome do IFA — sugerem que a fisioterapia deve ser o tratamento de primeira linha.

+REFERÊNCIAS DE ESTUDO

[Palmer, A., Fernquest, S., Rombach, I., Harin, A., Mansour, R., Dutton, S., H Paul Dijkstra, Andrade, T. and Sion Glyn-Jones (2024). Medium-term results of arthroscopic hip surgery compared with physiotherapy and activity modification for the treatment of femoroacetabular impingement syndrome: a multi-centre randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine, p.bjsports-107712.]()

MATERIAL DE APOIO

1. Griffin DR, Dickenson EJ, O'Donnell J, et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement. Br J Sports Med 2016;50(19):1169-76. doi: 10.1136/bjsports-2016-096743
2. Palmer AJR, Ayyar Gupta V, Fernquest S, et al. Arthroscopic hip surgery compared with physiotherapy and activity modification for the treatment of symptomatic femoroacetabular impingement: multicentre randomised controlled trial. Bmj 2019;364:l185. doi: 10.1136/bmj.l185 [published Online First: 2019/02/09]
3. Kemp JL. Editorial Commentary: A Commentary on a Meta-analysis of Short-Term Outcomes. ARTHROSCOPY-THE JOURNAL OF ARTHROSCOPIC AND RELATED SURGERY 2020;36(1):274-76. doi: 10.1016/j.arthro.2019.09.035