Otimização do processo de reabilitação na fase inicial após a reconstrução do LCA

PONTOS CHAVE

1. As limitações na amplitude de movimento observadas no início do período pós-RLCA podem prever resultados desfavoráveis em fases posteriores da reabilitação.
2. A perda persistente de força e ativação muscular do quadricípite representa um desafio significativo durante a RLCA.
3. Recomenda-se vivamente a preservação da aptidão física durante a fase inicial do pós-RLCA.

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

Os resultados após a reconstrução do LCA (RLCA) precisam de ser melhorados. Embora os resultados a curto e médio prazo relatados pelos pacientes após a RLCA pareçam ser consistentes com a maioria das cirurgias de grande escala, os resultados a longo prazo são significativamente piores. Apenas 80% dos atletas recreativos regressam ao desporto (RTS), sendo que apenas 65% regressam ao nível anterior à lesão (1). E, embora os atletas de elite regressem ao desporto a níveis mais elevados, registam uma diminuição do desempenho a longo prazo e uma redução da duração da carreira. Para além disso, cerca de um terço dos atletas que optam por fazer RTS sofrem uma segunda lesão no espaço de 2 anos (2).

Os autores deste artigo procuraram fornecer aos profissionais um artigo completo sobre como otimizar o processo de reabilitação na fase inicial após a RLCA.

Apenas 80% dos atletas recreativos regressam ao desporto, sendo que apenas 65% regressam ao nível anterior à lesão.

Os clínicos devem trabalhar para ajudar os atletas a encontrar formas seguras e envolventes de preservar a sua condição física e contornar a lesão o mais cedo possível.

MÉTODOS

A equipa multidisciplinar de autores inclui um fisioterapeuta, um médico de medicina desportiva, um cirurgião, um especialista em reabilitação, um cientista do desporto e um especialista em força e condicionamento, um psicólogo do desporto e um fisiologista do exercício, todos com experiência e conhecimentos específicos no trabalho com a RLCA.

Os autores destacam seis dimensões principais durante a fase inicial: 1) dor e inchaço, 2) amplitude de movimento da articulação do joelho, 3) inibição muscular artrogénica (IMA) e força muscular, 4) qualidade do movimento e controlo neuromuscular durante as AVD, 5) factores psico-sócio-culturais e ambientais, e 6) preservação da aptidão física.

LIMITAÇÕES

Este documento é um artigo de revisão e inclui a opinião de especialistas e numerosas curiosidades. Embora não represente um elevado nível de evidência, do ponto de vista do rigor da investigação, é uma contribuição útil e apreciada para o conjunto de conhecimentos sobre a reabilitação do LCA.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Pré-operatório

Seria negligente discutir o período pós-operatório precoce sem mencionar a forte correlação entre o estado pré-operatório do joelho e os resultados a curto e médio prazo.

Os pacientes com extensão total do joelho, inchaço mínimo e sem alterações da extensão do joelho no pré-operatório têm melhores resultados pós-cirúrgicos, recuperam a ROM mais rapidamente e demonstram uma melhor força do quadricípite com diminuição da IMA. Recomenda-se um programa de reabilitação pré-operatória baseado em critérios para atingir os objetivos acima mencionados.

Dor e inchaço

A dor e o inchaço criam um ambiente articular catabólico e afetam a propriocepção, contribuindo para a IMA. O inchaço está associado à irritação das estruturas intra-articulares e a disfunções nas mesmas. Recomenda-se a utilização de crioterapia, compressão e elevação. Os exercícios ativos de amplitude de movimento e os exercícios isotónicos ativos podem ser iniciados precocemente para aumentar o retorno do sangue venoso e reduzir o inchaço. O inchaço excessivo deve ser tratado com medicamentos anti-inflamatórios e aspiração intra-articular.

O inchaço deve ser monitorizado e documentado regularmente, uma vez que pode mudar diariamente. Recomenda-se uma classificação máxima da dor de 4/10 durante a reabilitação. A escala de dor deve ser estabelecida desde o início e aplicada a tarefas específicas para melhorar a comunicação e ajudar a monitorizar a dor ao longo do tempo.

Amplitude de movimento da articulação do joelho

A extensão total do joelho é essencial para que o paciente possa largar as muletas com segurança após a RLCA. Deve ser alcançada uma flexão suficiente do joelho (110-120°) em 4-6 semanas, sendo esta ROM necessária para os pacientes começarem a treinar na bicicleta estática. Os exercícios de amplitude de movimento devem geralmente começar imediatamente após a RLCA. O movimento precoce é benéfico para evitar contrações capsulares e reduzir a dor e o inchaço. A incidência de dor anterior no joelho e o risco de lesões cyclops podem ser reduzidos através da estimulação precoce da hiperextensão do joelho.

IMA, ativação muscular e força

Os défices residuais no tamanho e força do músculo extensor do joelho após a RLCA estão associados a uma redução da função do joelho, alterações na biomecânica, aumento da pressão de contacto da articulação patelofemoral (APF) e aumento do risco de segunda lesão. Recomenda-se que se comece a testar a força do quadricípite às 6 semanas de pós-operatório, quando possível. Foi demonstrado que a força às 6 semanas pós-RLCA prediz o desempenho aos 6 meses pós-RLCA (3).

A IMA é o fenómeno em que o músculo não lesionado se torna reflexivamente inibido devido à lesão da articulação a que está associado. Pensa-se que o processo é particularmente impactante após a reconstrução do LCA devido à perda de mecanorreceptores do grande ligamento intra-articular. A IMA do quadricípite leva a uma incapacidade de recrutar unidades motoras de alto limiar. A fim de otimizar a ativação do quadricípite, o treino de resistência durante a fase inicial pode ser realizado utilizando técnicas suplementares baseadas em evidências: arrefecimento focal das articulações antes do exercício, TENS, pré-fadiga dos isquiotibiais, NMES, BFR e educação transversal.

A extensão do joelho em cadeia cinética aberta (CCA) com ROM total é segura e recomendada com cargas mais leves. À medida que as cargas aumentam, recomenda-se a redução da amplitude de movimento para 90-45 graus de flexão do joelho, no entanto, isto deve-se mais ao conforto do joelho do que a uma preocupação com o stress no enxerto do LCA. O exercício em CCA ajuda a isolar o quadricípite. O exercício em cadeia cinética fechada (CCF) é recomendado para a força e função gerais, mas é menos eficaz para o fortalecimento do quadricípite na fase inicial devido à compensação do movimento e à tolerância dos tecidos.

São recomendados esquemas de carga de maior volume e menor intensidade. Recomenda-se a extensão isométrica do joelho até 5x45 segundos, 1-2 vezes por dia. O treino de resistência pesada e lenta é recomendado para a extensão do joelho em CCA com cargas de 15-25 RM, aumentando a intensidade de 4-12 semanas, trabalhando num tempo concêntrico de 3 segundos e excêntrico de 3 segundos (4). A realização de uma série de exercícios próxima da fadiga volitiva facilita uma ativação mais completa do conjunto de unidades motoras, facilitando assim a ativação de unidades motoras do tipo II com limiares mais elevados que, de outra forma, não seriam ativadas devido à IMA e à baixa tolerância à carga.

Não é recomendado atrasar o fortalecimento dos isquiotibiais após um enxerto de isquiotibiais. Não existem evidências que sugiram que a isometria precoce e o fortalecimento ligeiro sejam contra-indicados.

Qualidade do movimento e controlo neuromuscular durante as atividades de vida diária

Os padrões normais de marcha e movimento devem ser restaurados o mais cedo possível. Os momentos anómalos do joelho durante a marcha às quatro semanas estão significativamente relacionados com os momentos do joelho durante a corrida aos quatro meses. As assimetrias de carga dos membros encontradas num mês são preditores independentes das assimetrias dos membros no salto vertical no momento da RTS.

A rutura do LCA altera a atividade somatossensorial. A consequente diminuição da sensação de posição da articulação e da cinestesia, juntamente com a atividade nociceptora associada à dor e ao inchaço, pode potencialmente prejudicar a qualidade do movimento. É essencial incorporar fatores sensório-motores e neurocognitivos, e iniciá-los precocemente após a RLCA com treino de marcha e exercício "fácil".

Factores psico-sócio-culturais e ambientais

Os clínicos podem ajudar os atletas nos desafios que enfrentam, compreendendo e entendendo o significado da lesão do LCA, lidando com a perda da mobilidade física e desportiva e trabalhando as reações emocionais comuns de choque, raiva, medo, ansiedade, depressão, sentimento de perda, impotência, frustração e dor psicológica e existencial.

As normas culturais tendem a encorajar os atletas a suprimir as emoções negativas relacionadas com a lesão e nem sempre oferecem vias para que os atletas lesionados recebam o apoio de que necessitam. É importante que o médico e os prestadores de apoio compreendam a pessoa e todas as dimensões da sua vida em que a lesão tem impacto. Está provado que uma comunicação eficaz e uma forte aliança entre paciente e terapeuta melhoram os resultados.

Preservação da aptidão física

Os elementos-chave do recondicionamento em fase inicial são uma abordagem de dose mínima eficaz, a aptidão cardiovascular e a prevenção da atrofia. Os clínicos podem ajudar oferecendo opções de treino de força para o lado contralateral não lesionado, para as articulações adjacentes ao joelho lesionado e para o tronco e parte superior do corpo.

A perda de aptidão cardiovascular pós-RLCA leva a níveis de aptidão de base mais baixos quando o atleta entra na fase intermédia e final da reabilitação. A menor resistência à fadiga durante o RTS inicial pode levar a um maior risco de segunda lesão. A condição física CV que um atleta de elite demonstra pode levar meses a ser reconstruída.

+REFERÊNCIAS DE ESTUDO

Buckthorpe M, Gokeler A, Herrington L, Hughes M, Grassi A, Wadey R, Patterson S, Compagnin A, La Rosa G, Della Villa F (2023) Optimising the Early-Stage Rehabilitation Process Post-ACL Reconstruction. Sports medicine, published online first.

MATERIAL DE APOIO

1. Arundale AJH, Silvers-Granelli HJ, Snyder-Mackler L. Career length and injury incidence after anterior cruciate ligament reconstruction in major league soccer players. (2018). Orthop J Sports Med.
2. Lai CCH, Feller JA, Webster KE. Fifteen-year audit of anterior cruciate ligament reconstructions in the Australian Football League from 1999 to 2013: return to play and subsequent ACL injury. (2018). Am J Sports Med.
3. Pua YH, Mentiplay BF, Clark RA, Ho JY. Associations among quadriceps strength and rate of torque development 6 weeks post anterior cruciate ligament reconstruction and future hop and ver- tical jump performance: a prospective cohort study. (2017). J Orthop Sports Phys Ther.
4. Welling W, Benjaminse A, Lemmink K, Dingenen B, Gokeler A. Progressive strength training restores quadriceps and hamstring muscle strength within 7 months after ACL reconstruction in amateur male soccer players. (2019). Phys Ther Sport.