Podem os resultados de ressonância magnética na linha de base identificar quem responde melhor à cirurgia precoce versus exercício e educação em jovens com roturas meniscais? Uma análise de subgrupos do ensaio DREAM

PONTOS CHAVE

1. O derrame/sinovite do joelho identificado por ressonância magnética esteve associado a melhores resultados com cirurgia precoce comparado à terapia de exercício em jovens com roturas meniscais.
2. O tipo de rotura meniscal (simples versus “alça de balde”/complexa) e a localização da rotura (medial versus lateral) não influenciaram significativamente se os pacientes beneficiaram mais da cirurgia ou da terapia de exercício.

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

A cirurgia artroscópica ao menisco é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns, mas estudos randomizados recentes demonstraram que a cirurgia precoce não é superior à terapia de exercício para roturas meniscais em adultos jovens. Contudo, é possível que subgrupos específicos de pacientes possam beneficiar mais da cirurgia do que do exercício.

Este estudo teve como objetivo investigar se os resultados de ressonância magnética na linha de base poderiam identificar subgrupos de pacientes jovens com roturas meniscais que responderiam melhor à cirurgia precoce em comparação com a terapia de exercício.

A cirurgia artroscópica ao menisco é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns.

Os pacientes com derrame/sinovite no joelho apresentaram na ressonância magnética uma maior melhoria com a cirurgia, e o tipo e a localização da rotura meniscal não pareceram influenciar os resultados do tratamento; no entanto, estes resultados devem ser interpretados com cautela.

MÉTODOS

Os investigadores realizaram uma análise secundária dos dados do ensaio clínico randomizado dinamarquês DREAM (Exercício versus Cirurgia Artroscópica ao Menisco em Jovens Adultos), que incluiu 121 pacientes com idades entre os 18 e os 40 anos e roturas meniscais confirmadas por ressonância magnética (RM).

Foram investigadas três formas diferentes de subgrupos de pacientes com base na RM:

1. Tipo de rotura meniscal (simples versus “alça de balde”/complexa)
2. Localização da rotura meniscal (medial versus lateral)
3. Presença de derrame/sinovite no joelho (sim versus não)

O resultado primário foi a alteração desde a linha de base até aos 12 meses na pontuação KOOS (média da dor, sintomas, função em desporto/lazer e qualidade de vida, variando entre 0-100, em que pontuações mais altas indicam melhor estado). Uma diferença de 10 pontos ou mais foi considerada clinicamente relevante.

Os dados foram analisados usando um modelo linear misto ajustado para os fatores de estratificação da randomização e idade.

RESULTADOS

Foram analisados os dados de todos os 121 participantes (60 no grupo de cirurgia e 61 no grupo de exercício). A idade média foi de 29,7 anos, 28% eram mulheres, e 57% apresentavam sintomas com duração entre 0 e 6 meses.

O único potencial fator modificador observado foi o derrame/sinovite do joelho, cuja presença esteve associada a uma melhoria de 11 pontos na pontuação KOOS no grupo de cirurgia, em comparação com apenas 0,3 pontos de melhoria no grupo de exercício (diferença = 10,8 pontos, p = 0,07).

O tipo de rotura meniscal e o menisco afetado não mostraram modificação significativa do efeito, apresentando diferenças que não atingiram relevância clínica e com valores de p de 0,95 e 0,47, respetivamente.

LIMITAÇÕES

O ensaio DREAM não teve poder estatístico adequado para análises por subgrupos. Uma interação estatisticamente significativa entre subgrupos num ensaio clínico randomizado (ECR) normalmente requer um tamanho de amostra cerca de quatro vezes maior do que o necessário para detetar um efeito médio do mesmo tamanho.

As ressonâncias magnéticas foram realizadas em diferentes aparelhos em sete departamentos hospitalares, o que pode resultar em alguma variação na visualização dos resultados, embora se espere que o risco de diferenças significativas que afetem os resultados seja reduzido.

Os autores optaram por focar-se em três resultados específicos e agruparam todas as roturas do tipo “alça de balde”, deslocadas e complexas numa única categoria, o que poderá ter impedido a identificação de tipos específicos de roturas complexas que poderiam beneficiar da cirurgia precoce.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

A cirurgia artroscópica ao menisco continua a ser um dos procedimentos ortopédicos mais comuns, com mais de um milhão de cirurgias realizadas anualmente em todo o mundo (1). Estudos randomizados controlados anteriores, incluindo o ensaio DREAM, demonstraram que a cirurgia artroscópica precoce ao menisco não é superior à terapia de exercício em adultos jovens com roturas meniscais (2, 3). Contudo, acredita-se que subgrupos específicos possam beneficiar mais da cirurgia do que do exercício (4).

Esta análise secundária teve como objetivo identificar se determinados resultados na ressonância magnética poderiam prever quais os pacientes que beneficiariam mais da cirurgia precoce em comparação com a terapia de exercício. O estudo verificou que os pacientes com derrame/sinovite no joelho apresentaram na ressonância uma maior melhoria com a cirurgia (diferença de 11 pontos na escala KOOS). O tipo e a localização da rotura meniscal não pareceram influenciar os resultados do tratamento.

No entanto, estes resultados devem ser interpretados com cautela, uma vez que o estudo não teve poder estatístico para análise por subgrupos e testou múltiplos subgrupos, aumentando o risco de resultados por acaso. O resultado relativo ao derrame/sinovite, embora clinicamente relevante, não atingiu significância estatística (p=0,07) e necessita de validação em estudos maiores antes de influenciar a prática clínica.

+REFERÊNCIAS DE ESTUDO

Clausen S, Boesen M, Thorlund J, Vach W, Lind M, Hölmich P, Hansen M, Mohammadnejad A, Skou S, for the DREAM Study Group (2025) Can Baseline MRI Findings Identify Who Responds Better to Early Surgery Versus Exercise and Education in Young Patients With Meniscal Tears? A Subgroup Analysis From the DREAM Trial. J Orthop Sports Phys Ther, 55(3), 218-228.

MATERIAL DE APOIO

1. Howard DH. Trends in the use of knee arthroscopy in adults. JAMA Intern Med. 2018;178:1557- 1558.
2. Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, et al. Two-year MRI-defined structural damage and patient-reported outcomes following surgery or exercise for meniscal tears in young adults. Br J Sports Med. 2023;57:1566- 1572.
3. Skou ST, Hölmich P, Lind M, et al. Early surgery or exercise and education for meniscal tears in young adults. NEJM Evid. 2022;1:EVIDoa2100038.
4. Damsted C, Thorlund JB, Hölmich P, et al. Effect of exercise therapy versus surgery on mechanical symptoms in young patients with a meniscal tear: a secondary analysis of the DREAM trial. Br J Sports Med. 2023;57:521- 527.