Seis tratamentos têm efeitos positivos após 3 meses para pessoas com dor patelofemoral: uma revisão sistemática com meta-análise

PONTOS CHAVE

1. Foram encontradas seis intervenções para melhorar a dor e a função a curto prazo (ou seja, aos 3 meses).
2. Houve falta de evidência de alta qualidade para resultados a longo prazo.
3. As intervenções combinadas e a "reabilitação ativa" devem ser consideradas em vez de uma abordagem de "esperar para ver".

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

A Dor Patelofemoral (DPF) é uma condição comum que pode causar dor persistente. Apesar das recentes diretrizes e revisões sistemáticas, a eficácia das opções de tratamento não cirúrgico continua a ser pouco clara.

Esta revisão sistemática e meta-análise procurou resolver este problema através da sintetização de dados de estudos randomizados controlados de alta qualidade (RCT) com utilização de critérios de elegibilidade mais amplos do que as revisões anteriores.

A dor patelofemoral é uma condição comum que pode causar dor persistente.

Para a dor patelofemoral faz sentido dar prioridade a tratamentos ativos em detrimento de tratamentos passivos para capacitar o paciente a gerir esta condição com sucesso.

MÉTODOS

• Foi realizada uma revisão sistemática da literatura em conformidade com a declaração PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis).

• MEDLINE, Web of Science, e Scopus foram pesquisados através de termos chave apropriados (como orientado por pesquisas anteriores neste campo).

• Foram também identificadas referências adicionais por meio do Google Académico e da pesquisa manual na lista de referência de estudos elegíveis.

• Nesta revisão apenas foram incluídos e sintetizados dados provenientes de RCTs com qualidade adequada.

• A qualidade metodológica foi avaliada com recurso à Escala PEDro e foram incluídos estudos com pontuação igual ou superior a 7.

• A utilização de critérios de diagnóstico claros e a eficácia e certeza das evidências foram aspetos avaliados nos estudos. A meta-análise foi realizada quando os estudos foram considerados como sendo "metodologicamente homogéneos e as modalidades de tratamento comparáveis".

RESULTADOS

• Foram identificados 170 RCTs que eram elegíveis para serem avaliados.

• 105 foram excluídos por serem de baixa qualidade, 65 estudos foram incluídos na revisão com um total de 3796 participantes.

• Algumas intervenções não tinham indícios de eficácia e os autores comentaram que, "Não há lugar para agulhas secas em pontos-gatilho, terapia de vibração, ou injeção de ácido hialurónico combinado com terapia de exercício quando se trata de DPF".

• Vinte intervenções foram inadequadamente testadas, pelo que a sua eficácia não é atualmente clara. Estas incluíam a educação, o suporte de joelho e a reabilitação por fases.

• Seis intervenções melhoraram a dor e a função a curto prazo (aos 3 meses) para pessoas com DPF persistente:

1. Exercício orientado para o joelho;
2. Intervenções combinadas;
3. Ortótese para o pé;
4. Terapia manual do quadrante inferior;
5. Exercício orientado para o joelho combinado com injeção perineural de dextrose;
6. Exercício orientado para a anca e joelho.

• As intervenções 1, 2, 3 e 4 desta lista demonstraram prova primária de eficácia (uma diferença significativa em comparação com o simulacro/placebo).

• As restantes duas (números 5 e 6) tinham uma prova secundária de eficácia (uma diferença significativa quando comparada com uma intervenção com prova primária de eficácia).

LIMITAÇÕES

A duração mínima, em média, dos sintomas nos RCTs incluídos foi de 6 meses, pelo que não se podem tirar conclusões definitivas sobre estas opções de tratamento para pacientes com uma duração mais curta dos sintomas.

Há uma escassez de RCTs de alta qualidade que analisem os resultados a longo prazo em DPF e é provável que haja diferenças significativas nas respostas individuais a qualquer tratamento específico.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Os autores concluíram que uma abordagem de "esperar para ver" não é indicada para pacientes com DPF persistente, dado que algumas intervenções foram consideradas eficazes, ainda que apenas a curto prazo. Em vez disso, deveria ser oferecida aos pacientes uma "reabilitação ativa".

Também recomendam um debate honesto e aberto com os pacientes sobre as opções de tratamento e a atual falta de evidência de eficácia a longo prazo. Os pacientes podem então tomar decisões conscientes sobre os seus tratamentos.

Parece que as intervenções combinadas podem ser mais eficazes do que um tratamento autónomo. A par da preferência do paciente, a nossa avaliação pode ajudar a orientar a seleção do tratamento, embora a revisão mencione que a nossa capacidade de prever respostas pode ser limitada.

Um exemplo clínico pode ser um paciente que se apresenta com força reduzida nos quadricípites e glúteos na avaliação. Relata dor numa única perna que é depois reduzida significativamente quando é repetida com uma ortótese dentro do seu calçado. Uma intervenção combinada de exercícios da anca e do joelho ao mesmo tempo que usa a ortótese poderia ser discutida com o paciente e justificada como uma abordagem de tratamento.

A investigação em DPF relatou que enquanto a força da anca melhorou após o exercício orientado para a anca, o fortalecimento não conseguiu atenuar a dor (1). Assim, subsistem dúvidas sobre o mecanismo de efeito e a precisão das nossas atuais abordagens de avaliação na identificação das necessidades de reabilitação.

Como parece haver poucos benefícios das agulhas secas ou da terapia por vibração na DPF, faz sentido dar prioridade aos tratamentos ativos em detrimento dos passivos para capacitar o paciente a gerir com sucesso esta condição. Isto está de acordo com recomendações de investigação anteriores (2) que também recomendam a educação e a modificação da atividade. Estas parecem fundamentais na prática clínica, mas temos de estar cientes de que, atualmente, existem poucas evidências de alta qualidade para as apoiar.

+REFERÊNCIAS DE ESTUDO

Neal B, Bartholomew C, Barton C, Morrissey D, Lack S (2022) Six Treatments Have Positive Effects at 3 Months for People With Patellofemoral Pain: A Systematic Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther, 52(11), 750-768.

MATERIAL DE APOIO

1. Holden S, Matthews M, Rathleff MS, Kasza J; Fohx Group, Vicenzino B. How Do Hip Exercises Improve Pain in Individuals With Patellofemoral Pain? Secondary Mediation Analysis of Strength and Psychological Factors as Mechanisms. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Dec;51(12):602-610.
2. Barton CJ, Lack S, Hemmings S, Tufail S, Morrissey D. The 'Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain': incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports Med. 2015 Jul;49(14):923-34.