Avaliação e investigação precoce da síndrome da cauda equina — uma revisão sistemática das diretrizes internacionais existentes e um resumo da evidência atual

PONTOS CHAVE

1. A Síndrome da Cauda Equina é uma emergência que requer encaminhamento imediato para correção.
2. É necessária uma ressonância magnética urgente quando estão presentes sinais de alerta.
3. O atraso na realização da ressonância magnética atrasa o diagnóstico e a correção, o que pode levar a problemas a longo prazo, especialmente ao nível da função intestinal e da bexiga.

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

A Síndrome da Cauda Equina (SCE) é uma emergência clínica causada por hérnia discal, compressão resultante de alterações degenerativas, tumores, fragmentos ósseos ou infeções. A ressonância magnética (RM) é o padrão-ouro para um diagnóstico definitivo. Os sinais e sintomas clínicos incluem dor radicular bilateral, alterações da sensibilidade perineal ou disfunção intestinal ou vesical (início súbito de incontinência, retenção ou dor) (1). A avaliação clínica isolada não é suficiente para o diagnóstico, o que reforça a necessidade de uma RM urgente (2).

Os autores realizaram uma revisão sistemática sobre a Síndrome da Cauda Equina (SCE) com o objetivo de criar um resumo acessível da informação atual, de forma a facilitar uma triagem mais consistente e encaminhamentos atempados, reduzindo assim o número de diagnósticos falhados, que levam a consequências significativas a longo prazo (3).

A Síndrome da Cauda Equina é uma emergência clínica causada por hérnia discal, compressão resultante de alterações degenerativas, tumores, fragmentos ósseos ou infeções.

Os clínicos devem rastrear a Síndrome da Cauda Equina, para além das habituais perguntas sobre sinais de alerta, contamos com uma boa ferramenta no Questionário de Incapacidade para Dor Lombar de Oswestry, que inclui uma pergunta sobre disfunção sexual.

MÉTODOS

Nesta revisão sistemática, os autores excluíram artigos publicados antes do ano 2000, uma vez que a disponibilidade de rastreio por ressonância magnética não era suficientemente generalizada antes dessa data.

RESULTADOS

• Nove artigos foram incluídos na revisão, a partir dos 307 inicialmente identificados.

• Todos os artigos recomendam a realização urgente de uma ressonância magnética quando estão presentes sinais de alerta. Urgente é definido como uma hora e como quatro horas nos dois artigos que identificaram um intervalo de tempo.

Os sinais de alerta identificados nos nove artigos incluem:

• Alterações da sensibilidade perianal, perineal ou na região selar
• Início súbito de disfunção da bexiga ou do intestino
• Dor radicular/ciática
• Fraqueza motora
• Disfunção sexual

Estratificação de sintomas sugerida por by Todd (2):

• CES-S (suspeita/suspeita clínica): Ressonância magnética urgente o mais rapidamente possível.

• CES-I (incompleta, ou seja, sinais presentes mas sem retenção urinária): Ressonância magnética urgente, com elevada probabilidade de encaminhamento cirúrgico.

• CES-R (com retenção urinária): Ressonância magnética urgente, com a mais alta probabilidade de encaminhamento cirúrgico.

A disfunção sexual é um sinal de alerta importante, especialmente quando associada a disfunção intestinal ou vesical (4).

LIMITAÇÕES

• Algumas das avaliações recomendadas para rastreio não são rotineiramente realizadas por fisioterapeutas (por exemplo, o exame digital retal).

• Dependendo da jurisdição, os fisioterapeutas podem não ter autorização para solicitar ressonâncias magnéticas urgentes.

• Estas conclusões não são aplicáveis a populações pediátricas.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Embora não haja consenso sobre o tempo exato para a realização da ressonância magnética, há consenso de que “urgente” significa no mesmo dia. Isto constitui um problema em sistemas de saúde com acesso limitado, seja pela disponibilidade da ressonância magnética ou pela recusa de terceiros pagadores. O indivíduo corre o risco de danos significativos no sistema nervoso periférico, na função intestinal e vesical, ou na função sexual. Este não é um problema relacionado com a idade, e a urgência é a mesma independentemente da idade ou localização do indivíduo.

Funcionalmente, isto significa que os clínicos devem rastrear a Síndrome da Cauda Equina (SCE). Para além das habituais perguntas sobre sinais de alerta, contamos com uma boa ferramenta no Questionário de Incapacidade para Dor Lombar de Oswestry, que inclui uma pergunta sobre disfunção sexual (5). Em conjunto com alterações súbitas na função intestinal ou vesical, esta é uma razão para encaminhamento urgente. O Oswestry foi revisto em 2001 para eliminar a pergunta sobre sexo, por forma a tornar os investigadores e clínicos mais confortáveis, evitando assim abordar este tema (6).

Esta revisão deveria ser retirada da prática clínica, pois diminui a capacidade de rastrear a Síndrome da Cauda Equina (SCE) ou de encaminhar para fisioterapia de saúde pélvica, já que o sexo nunca deveria ser doloroso. Argumenta-se que o sexo é um tema delicado e, embora isso seja verdade, também é uma atividade da vida diária, e alterações súbitas na função sexual podem ser um indicador de necessidade médica urgente e não devem ser ignoradas por questões de sensibilidade. Temos a responsabilidade, enquanto clínicos, de responder às necessidades urgentes dos nossos pacientes, o que requer que façamos perguntas sensíveis quando apropriado.

+REFERÊNCIAS DE ESTUDO

Hennessy O, Devitt A, Synnot K, Timlin M (2025) Assessment and early investigation of cauda equina syndrome- A systematic review of existing international guidelines and summary of the current evidence, European Spine Journal (Preprint).

MATERIAL DE APOIO

1. Mustafa, M.A. et al. (2023) ‘Definition and surgical timing in cauda equina syndrome–an updated systematic review’, PLOS ONE, 18(5).
2. Todd, N.V. (2005) ‘Cauda equina syndrome: The timing of surgery probably does influence outcome’, British Journal of Neurosurgery, 19(4), pp. 301306.
3. Todd, N.V. (2015) ‘Cauda equina syndrome’, The Bone & Joint Journal,97-B(10), pp. 1390–1394.
4. Todd, N.V. (2005) ‘Cauda equina syndrome: The timing of surgery probably does influence outcome’, British Journal of Neurosurgery, 19(4), pp. 301306.
5. Yates, M. and Shastri-Hurst, N. (2017) ‘The oswestry disability index’,Occupational Medicine, 67(3), pp. 241–242.
6. Oswestry disability index (no date) Shirley Ryan AbilityLab.