Eficácia da terapia cognitivo-funcional na redução da dor e da incapacidade na lombalgia crónica: uma revisão sistemática e uma meta-análise

PONTOS CHAVE

1. A Terapia Cognitivo-Funcional (TCF) inclui a compreensão da dor, a exposição ao movimento e mudanças no estilo de vida para reduzir a intensidade da dor e melhorar a função.
2. A TCF pode não reduzir a incapacidade e a intensidade da dor na lombalgia crónica a curto ou longo prazo mais do que outras intervenções conhecidas (terapia manual e exercícios para a core).
3. A certeza destas conclusões é muito baixa devido ao pequeno tamanho das amostras e ao elevado risco de viés.

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

A terapia cognitivo-funcional (TCF) está a ser divulgada e adotada como uma abordagem terapêutica para a gestão e o tratamento da dor crónica (1). A TCF, enquanto abordagem terapêutica, segue o modelo concetual de uma estrutura biopsicossocial com uma inclusão intencional da experiência individual vivida pela pessoa e dos aspetos interpessoais e sociais da dor.

Devido ao número limitado de estudos e a apenas uma revisão sistemática, os autores deste estudo foram motivados a avaliar a eficácia de TCF para reduzir a dor e a incapacidade em adultos com dor lombar crónica (DLC) (2,3). As questões específicas eram sobre o efeito da TCF em comparação com os cuidados habituais, controlos em lista de espera ou placebo, bem como a segurança da TCF.

A terapia cognitivo-funcional é divulgada como uma abordagem terapêutica para a gestão e tratamento da dor crónica.

A terapia cognitivo-funcional fornece um caminho para operacionalizar um elevado padrão de cuidados que inclui propositadamente as preferências, prioridades e objetivos individuais.

MÉTODOS

• Esta revisão sistemática seguiu as diretrizes internacionalmente aceites (PRISMA e SWiM) e foi pré-registada no PROSPERO.

• Foram incluídos ensaios controlados aleatórios publicados e não publicados em qualquer língua.

• Foram excluídos estudos sobre ciática ou patologias específicas (estenose, malignidade, fratura, inflamação, doença neurológica e infeção).

• Os estudos incluídos referiam-se a intervenções que incluíam os 3 componentes da TCF: dar sentido à dor, exposição com controlo e mudança de estilo de vida.

• Os " tratamentos habituais" incluíam: terapia manual, exercício, medicamentos analgésicos, injeções na coluna, acupunctura e terapias psicológicas.

RESULTADOS

• Resultados primários específicos:

  • Intensidade da dor e incapacidade medidas no final do tratamento.
  • A significância clínica para a dor foi determinada como 1 ponto numa escala de dor de 0-10.
  • A significância clínica para a incapacidade foi determinada como 10 pontos numa escala de 0-100.

• Resultados secundários específicos:

  • Segurança, qualidade de vida, evitação do medo, catastrofização da dor, auto-eficácia da dor, depressão, ansiedade, melhoria global e satisfação do paciente medida no final do tratamento.

• O risco de viés foi medido e apresentado no apêndice e assumiu-se um elevado nível de heterogeneidade, refletindo grandes variações nos dados. Todos os estudos incluídos utilizaram o Índice de Incapacidade de Oswestry, o que permitiu a combinação de pontuações de incapacidade.

• Dos 718 registos inicialmente localizados, 30 artigos de texto completo foram avaliados quanto à elegibilidade, tendo 22 relatórios de 15 ensaios cumprido a elegibilidade. Nove ensaios ainda estavam em curso, um foi encerrado no recrutamento e cinco ensaios foram incluídos para revisão.

• Nos cinco ensaios incluídos, foram aleatorizados 507 participantes: 262 para TCF e 245 para controlo. Devido à heterogeneidade dos sujeitos incluídos nestes ensaios e ao elevado risco de enviesamento, os autores classificam a certeza da evidência para a comparação da TCF com a terapia manual/exercícios da core como muito baixa para todos os resultados combinados.

• Desfechos de intensidade da dor: Não houve diferença clínica significativa entre os grupos no final do estudo, seis meses, 12 meses e 3 anos.

• Resultados de incapacidade: Não houve diferença clínica significativa entre os grupos no final do estudo. Tanto aos seis meses como aos 12 meses, um dos cinco estudos relatou uma diferença significativa a favor da TCF (4). Aos três anos, um dos cinco estudos relatou uma diferença significativa a favor da TCF (5).

• Resultados de segurança: Não foram registados efeitos adversos nos três ensaios que reportaram a segurança.

LIMITAÇÕES

• Devido ao elevado nível de heterogeneidade, os autores modificaram o seu protocolo e utilizaram a síntese narrativa para resumir os estudos para análise.

• Há cinco ensaios incluídos nesta revisão, os dados agrupados têm um valor limitado e as conclusões podem mudar à medida que forem efetuados mais estudos sobre a TCF. Há nove ensaios em curso sobre a TCF com mais 1000 participantes que não estão incluídos nesta análise e os dados relativos à eficácia podem mudar quando esses estudos estiverem concluídos.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Um dos desafios que enfrentamos enquanto clínicos é individualizar os nossos cuidados de forma a que se adaptem ao estilo de vida do paciente, ao tempo disponível para intervenções, aos seus interesses, capacidades e preferências, e fazer tudo isso com intervenções eficazes que o ajudem a atingir os seus objetivos individuais em termos de dor e função. Esta não é uma tarefa fácil.

Estes pontos estão incluídos no atual entendimento de "melhores práticas". É necessária uma estrutura que possa ser operacionalizada em todas as instituições e por prestadores individuais que podem não ter apoio organizacional. A TCF, com a sua base no modelo biopsicossocial proposto pela primeira vez por Engel, fornece um caminho para operacionalizar um elevado padrão de cuidados que inclui propositadamente as preferências, prioridades e objetivos individuais (6).

Conceptualmente, a TCF é intrigante e tem potencial. É uma via de tratamento demorada, conforme discutido numa revisão anterior para a PhysioNetwork em junho de 2023 sobre o ensaio RESTORE (7). Curiosamente, o ensaio RESTORE não foi incluído nesta revisão sistemática. Muitas das qualidades promovidas na TCF pertencem à prática padrão. Pode ser uma hipótese de que a falta de diferença entre os grupos é que eles estão lentamente a ser adicionados ao tratamento regular para DLC... no entanto, mais estudos e melhores cuidados para indivíduos que vivem com dor crónica continuam a ser uma prioridade.

+REFERÊNCIAS DE ESTUDO

Devonshire J, Wewege M, Hansford H, Odemis H, Wand B, Jones M, McAuley J (2023) Effectiveness of Cognitive Functional Therapy for Reducing Pain and Disability in Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther, 0(5), 1-42.

MATERIAL DE APOIO

1. O’Sullivan, P.B. et al. (2018) ‘Cognitive functional therapy: An integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain’, Physical Therapy, 98(5), pp. 408–423.
2. Devonshire, J.J. et al. (2023) ‘Effectiveness of cognitive functional therapy for reducing pain and disability in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis’, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 53(5), pp. 244–285.
3. Miki, T. et al. (2022) ‘The effect of cognitive functional therapy for chronic nonspecific low back pain: A systematic review and meta-analysis’, BioPsychoSocial Medicine, 16(1).
4. O’Sullivan, K. et al. (2019) ‘Managing low back pain in active adolescents’, Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 33(1), pp. 102–121.
5. Vibe Fersum, K. et al. (2019) ‘Cognitive functional therapy in patients with non‐specific chronic low back pain—a randomized controlled trial 3‐year follow‐up’, European Journal of Pain, 23(8), pp. 1416–1424.
6. Smith, R.C. (2002) ‘The Biopsychosocial Revolution’, Journal of General Internal Medicine, 17(4), pp. 309–310.
7. Kent, P. et al. (2023) ‘Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (restore): A randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial’, The Lancet, 401(10391), pp. 1866–1877.