Testes de exame físico na fase aguda de lesões do ombro com radiografias negativas: um estudo de precisão diagnóstica

PONTOS CHAVE

1. A ausência de dor na abdução resistida, a capacidade de abduzir acima de 90°, a ausência de fraqueza no teste do dedo mínimo e a ausência de fraqueza na rotação externa foram úteis para excluir roturas completas do manguito rotador.
2. Deve-se ter cuidado, uma vez que estes achados apenas conferem uma capacidade moderada de excluir roturas completas do manguito rotador, e os deslocamentos dos resultados são imprecisos.

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

A evidência que suporta os testes de exame físico do ombro tem sido considerada insuficiente em revisões e meta-análises. As roturas do manguito rotador podem não ser facilmente detetadas em pacientes com trauma agudo do ombro, uma vez que estes indivíduos são frequentemente encaminhados para alta quando a imagiologia óssea é negativa. No entanto, patologias do manguito rotador são frequentemente identificadas em consultas de seguimento (1).

Também tem sido sugerido que os testes diagnósticos sejam realizados por médicos de urgência em pacientes que não foram encaminhados para um especialista (2). Uma razão principal para tal é o facto de aproximadamente metade das lesões do ombro observadas num serviço de urgência serem lesões de tecidos moles, sendo importante diagnosticar com precisão uma patologia do manguito rotador para assegurar cuidados adequados ao paciente (3).

O objetivo do presente estudo foi avaliar a precisão na previsão ou exclusão de roturas agudas do manguito rotador na prestação de cuidados de saúde de primeira linha.

As roturas do manguito rotador podem ser facilmente não detetadas em pacientes com trauma agudo do ombro, uma vez que estes indivíduos são frequentemente encaminhados para alta quando a imagiologia óssea é negativa.

A incapacidade de abduzir o braço acima de 90° e a fraqueza na rotação externa são mais eficazes para excluir roturas completas do manguito rotador quando os resultados dos testes são negativos.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospetivo de precisão diagnóstica numa clínica de atendimento primário de consulta aberta combinada com o serviço de urgência ortopédica de cuidados secundários.

Participantes:

• 120 pacientes consecutivos com idade ≥ 40 anos (idade mediana de 55 anos; 51% do sexo feminino) com trauma agudo do ombro (67% resultante de quedas da própria altura), radiografias simples negativas e seguimento ≤ 21 dias (média de 12 dias).

Critérios de Inclusão:

• Idade ≥ 40 anos

• Residentes em Oslo

• Lesão aguda com início concomitante dos sintomas

• Diagnóstico segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) S4 (lesões do ombro e braço superior), excluindo o terço médio e distal do úmero e tecidos moles relacionados

• Radiografias simples negativas para sinais de lesão aguda ou luxação glenoumeral reduzida com sucesso sem fratura.

Critérios de Exclusão:

• Lesão em ambos os ombros

• Outras lesões que afetem os sintomas ou a função do ombro

• Cirurgia prévia num dos ombros nos últimos 6 meses

• Rotura conhecida do manguito rotador em exames de imagem

• Problemas de pescoço/ombro ou dor musculoesquelética generalizada nos 3 meses anteriores à lesão

Avaliações: Foram realizados treze testes de exame físico e sinais clínicos tanto no ombro lesionado como no não lesionado (ver Vídeo 1).

VIDEO 1 - EXAME FÍSICO

RESULTADOS

• Uma rotura completa do manguito rotador foi diagnosticada em 38 pacientes (32%), e 46 pacientes (38%) apresentaram uma rotura do manguito rotador e/ou fratura oculta na sua inserção.

• Os pacientes com rotura do manguito rotador eram mais velhos do que aqueles sem rotura (idade mediana de 67 e 51 anos, respetivamente, p < 0,001), não se observando diferenças significativas quanto ao género (53% e 51% de mulheres, respetivamente).

• A incapacidade de abduzir ativamente o braço acima de 90° apresentou a maior razão de probabilidades diagnóstica (DOR -diagnostic odds ratio) para um teste isolado, de 12,9

  • Variações da probabilidade do pré-teste para o pós-teste
    • O teste positivo aumentou a probabilidade de 41% para 67%, mas apenas representou uma pequena alteração na probabilidade com base na razão de verosimilhança (4).
    • O teste negativo reduziu a probabilidade de 41% para 14%, mas também representou apenas uma pequena alteração (4).

• A dor na abdução resistida apresentou a sensibilidade mais elevada (91%), demonstrando uma alteração moderada na probabilidade do pré-teste (38%) para o pós-teste (9%) (4), sendo útil para excluir uma rotura completa do manguito rotador quando o teste é negativo neste estudo.

• Combinação de testes: incapacidade de abduzir >90° + teste do dedo mínimo:

  • Capacidade limitada (4) de confirmar o diagnóstico de roturas completas do manguito rotador quando os testes são positivos.
  • Capacidade moderada (4) de excluir uma rotura completa do manguito rotador quando os testes são negativos.

• Combinação de testes: incapacidade de abduzir >90° + fraqueza na rotação externa:

  • Capacidade limitada (4) de confirmar o diagnóstico de roturas completas do manguito rotador quando os testes são positivos.
  • Capacidade moderada (4) de excluir uma rotura completa do manguito rotador quando os testes são negativos.

LIMITAÇÕES

• Os achados foram limitados a pacientes com ≥ 40 anos e seguimento precoce. Portanto, não é claro se estas medidas são aplicáveis a pacientes mais jovens ou àqueles com início insidioso/demorado dos sintomas.

• Poucas roturas isoladas do subescapular (n = 2); assim, os achados não permitem validar manobras específicas para o subescapular.

• Mais de 50% dos pacientes elegíveis foram excluídos (principalmente por dor crónica no ombro/pescoço), o que pode levar a uma valorização excessiva da precisão.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Os autores sugerem que a incapacidade de abduzir o braço acima de 90° e a fraqueza na rotação externa são eficazes para diagnosticar roturas completas do manguito rotador superior e para avaliar a integridade da sua inserção.

A minha interpretação é que estes testes são mais úteis para excluir roturas completas do manguito rotador quando os resultados dos testes são negativos (em comparação com a utilidade para confirmar o diagnóstico quando os testes são positivos). Em resumo, estes testes são mais eficazes para excluir uma rotura completa do manguito rotador do que para a diagnosticar.

Nos estudos de precisão diagnóstica, é importante determinar a utilidade clínica das medidas analisadas (a magnitude da alteração nos resultados dos testes e a precisão dessa alteração). Neste estudo, a maior magnitude de alteração da probabilidade foi uma alteração moderada para os seguintes casos (todas úteis para excluir roturas completas do manguito rotador quando os testes são negativos):

• Resultados negativos com dor na abdução resistida (ou seja, ausência de dor neste teste).

• Resultados negativos na combinação de testes: incapacidade de abduzir >90° + teste do dedo mínimo.

• Resultados negativos na combinação de testes: incapacidade de abduzir >90° + fraqueza na rotação externa.

• A maioria dos testes deste estudo demonstrou baixa precisão (confiança limitada na magnitude da alteração).

+REFERÊNCIAS DE ESTUDO

Enger M, Schmidt M, Nordsletten L, Moosmayer S, Pripp A, Melhuus K, Brox J (2025) Physical examination tests in the acute phase of shoulder injuries with negative radiographs: a diagnostic accuracy study. BMC Musculoskelet Disord, 26(1), 546 (published Online First: 20250603)

MATERIAL DE APOIO

1. Sørensen AK, Bak K, Krarup AL, et al. Acute rotator cuff tear: do we miss the early diagnosis? A prospective study showing a high incidence of rotator cuff tears after shoulder trauma. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(2):174-80 [published Online First: 20061213]
2. Hanchard NC, Lenza M, Handoll HH, et al. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(4):Cd007427 [published Online First: 20130430]
3. Enger M, Skjaker SA, Melhuus K, et al. Shoulder injuries from birth to old age: A 1-year prospective study of 3031 shoulder injuries in an urban population. Injury 2018;49(7):1324-29 [published Online First: 20180522]
4. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;271(9):703-7 [published Online First: 1994/03/02]