De la recherche à la pratique : La tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Pendant des années, je me suis demandé quelle était la meilleure façon de solliciter une coiffe des rotateurs douloureuse. Puis j’ai rencontré Shreya.

« J’ai arrêté de jouer au badminton, mais mon épaule ne va pas mieux. Alors, qu’est-ce que je suis censée faire exactement ? »

Shreya avait 37 ans, elle était consultante en informatique et jouait au badminton à titre amateur quatre à cinq fois par semaine. Pour elle, le badminton n’était pas seulement une activité physique. C’était sa façon de se déconnecter du travail. Depuis environ quatre mois, cependant, son épaule dominante était progressivement devenue douloureuse. Les coups au-dessus de la tête devenaient inconfortables, les smashes étaient encore pires, et tendre le bras derrière le dos commençait à la gêner. Elle avait considérablement réduit sa pratique du badminton pendant trois semaines, dans l’espoir que le repos réglerait le problème. Cela n’avait pas été le cas.

Ce qui l’inquiétait le plus, ce n’était pas tant la douleur elle-même, mais ce qu’elle signifiait.

« Je ne veux pas continuer à irriter le tendon », m’a-t-elle confié. « Dois-je arrêter de soulever des poids ? Dois-je me contenter d’exercices légers ? Ou dois-je au contraire soulever des charges lourdes pour le renforcer ? »

Et c’était une excellente question. Car, pendant des années, j’avais moi-même été tout aussi perplexe quant à la « meilleure » façon de solliciter une coiffe des rotateurs douloureuse.

Lourdement ? Légèrement ? De manière excentrique ? Lentement ? À quelle intensité ? À quelle fréquence ?

Les récentes revues de recherche de Physio Network portant sur trois articles importants m’ont aidé à aborder la rééducation de Shreya avec une question bien plus pertinente : de quelle dose d’exercice cette personne a-t-elle besoin, à ce stade de sa récupération, pour retrouver ce qui compte pour elle ?

Avant tout, je devais comprendre le fonctionnement de l’épaule, et pas seulement lui attribuer un diagnostic

Shreya décrivait une douleur antérolatérale à l’épaule, aggravée par les mouvements au-dessus de la tête et les coups répétés au badminton. Il n’y avait eu aucun événement traumatique significatif, aucune perte soudaine de fonction ni aucun symptôme neurologique évident. Elle ne présentait aucun symptôme constitutionnel, aucune perte de poids inexpliquée ni aucun autre signe laissant craindre une pathologie grave.

Son examen cervical était sans particularité et ne reproduisait pas ses symptômes habituels. L’amplitude de mouvement de l’épaule était presque complète, bien que l’élévation et les mouvements consistant à placer la main derrière le dos soient douloureux en fin d’amplitude. L’abduction et la rotation externe contre résistance reproduisaient sa douleur habituelle, avec une légère diminution de la force exercée par rapport au côté controlatéral.

J’ai envisagé plusieurs diagnostics différentiels, notamment une douleur référée d’origine cervicale, une capsulite adhésive, une déchirure importante de la coiffe des rotateurs et d’autres troubles de l’épaule. Aucun élément de l’anamnèse ou de l’examen ne penchait fortement en faveur de ces diagnostics.

Son tableau clinique correspondait le mieux à une douleur de l’épaule liée à la coiffe des rotateurs.

Cependant, j’ai fait preuve de prudence dans la manière dont j’ai expliqué ce diagnostic. Cette revue du Dr Jarod Hall reconnaît à quel point il peut être difficile de déterminer cliniquement la source patho-anatomique précise d’une douleur à l’épaule et utilise donc le terme plus large de « douleur à l’épaule liée à la coiffe des rotateurs ». Cette distinction est importante. Je n’avais pas besoin de convaincre Shreya qu’un tendon particulier était endommagé. Je devais comprendre ses symptômes, ses capacités actuelles et les exigences auxquelles elle souhaitait revenir.

L’étude qui a changé ma perception de la « charge lourde »

Cette revue de Physio Network par Ben Cormack s’appuyait sur l’essai RoCTEx, qui comparait un programme de renforcement progressif à forte charge à un programme traditionnel à faible charge sur une période de 12 semaines.

C’était exactement la question que Shreya me posait. La réponse s’est avérée étonnamment rassurante. Les deux groupes ont progressé, mais l’entraînement progressif à forte charge n’a pas démontré de résultats globaux supérieurs à ceux du programme traditionnel à faible charge au bout de 12 semaines. Les deux groupes ont également affiché des améliorations similaires en termes de douleur, de force et d’amplitude de mouvement.

Je n’ai donc pas eu à dire à Shreya : « Ton tendon a besoin d’une charge importante. »

Au lieu de cela, j’ai pu lui dire : « Ton épaule a besoin d’un stimulus adapté que nous pouvons intensifier progressivement. Cela ne signifie pas nécessairement commencer par des charges lourdes. »

Cela m’a également donné une certaine souplesse en matière d’équipement et d’assiduité. Shreya travaillait de longues heures et voyageait pour son travail. Si un programme exigeait une salle de sport entièrement équipée cinq jours par semaine, il n’aurait pas résisté à la réalité de son quotidien. Notre première phase a donc été délibérément simple.

Semaines 1 à 3 : trouver le point de départ

Nous avons commencé par réduire les mouvements les plus sollicitants du badminton plutôt que de supprimer complètement ce sport. Pendant les deux premières semaines, elle a joué deux fois par semaine, en raccourcissant la durée des séances et en évitant temporairement les smashes répétés à pleine puissance.

Sa rééducation comprenait :

• Rotation externe isométrique
• Élévation dans le plan de la scapula assistée
• Rotation externe avec résistance légère
• Rameur
• Extensions ciblant le dentelé antérieur
• Mouvements contrôlés au-dessus de la tête

Ces exercices n’avaient rien de particulièrement spectaculaire. C’était justement le but. Je voulais que Shreya dispose d’un programme qu’elle puisse suivre de manière régulière et en toute confiance. Les conclusions de l’étude m’ont conforté dans l’idée que je ne compromettais pas sa rééducation en commençant par des charges plus légères.

Et il y avait une autre conclusion intéressante : les deux groupes ont amélioré leur force isométrique malgré un entraînement avec des charges sensiblement différentes. Cela m’a amené à remettre en question mon interprétation du léger déficit de force de Shreya. Peut-être que cette faiblesse n’était pas simplement un problème préexistant à l’origine de sa douleur à l’épaule. La douleur elle-même pouvait influencer la force qu’elle était disposée ou capable de produire. Ainsi, plutôt que de m’obstiner à vouloir rétablir immédiatement un niveau de force précis, j’ai considéré la force comme un élément que nous pouvions développer progressivement à mesure que la douleur s’atténuait et que sa confiance s’améliorait.

Ensuite, la question de la dose a pris toute son importance.

À la troisième semaine, Shreya supportait bien les exercices initiaux. Je souhaitais désormais lui proposer un stimulus d’entraînement plus significatif.

C’est là que cette revue de littérature de Physio Network a apporté une nouvelle dimension à mon raisonnement. Le résultat intéressant était que, en moyenne, les interventions utilisant une résistance externe plus importante et une fréquence d’exercice plus faible avaient tendance à produire des effets plus favorables que les approches utilisant uniquement le poids du corps ou celles très fréquentes. Cependant, les données concernant le volume d’exercice étaient beaucoup moins cohérentes.

Cela ne signifiait pas : « Plus c’est intense, mieux c’est. »

Cela signifiait : « Une fois que le patient est prêt, assurez-vous que l’exercice apporte un stimulus significatif — et n’oubliez pas la récupération. »

Cette distinction était particulièrement pertinente pour Shreya. Elle sollicitait déjà son épaule en jouant au badminton quatre ou cinq jours par semaine. Ajouter à cela un renforcement quotidien aurait constitué une mauvaise interprétation des données scientifiques.

Au lieu de cela, je lui ai prescrit un entraînement de résistance trois fois par semaine, dans un premier temps avec une résistance externe qu’elle pouvait tolérer, tout en maintenant une récupération appropriée entre les séances.

Nous avons progressé :

• Rotation externe à la poulie
• Rotation interne à la poulie
• Élévation dans le plan de la scapula avec haltères
• Rameur
• Développé à la landmine
• Pompes inclinées
• Transports de charge

La charge a augmenté progressivement et il n’a pas été nécessaire d’augmenter le nombre d’exercices de manière exponentielle. C’est le stimulus qui devait s’améliorer.

Semaines 4 à 8 : devenir plus forte n’était pas le seul objectif

À ce stade, un autre élément est devenu de plus en plus évident. Shreya progressait physiquement, mais psychologiquement, elle continuait à considérer son épaule comme fragile. Chaque répétition douloureuse déclenchait la même pensée : « Est-ce que je l’ai encore abîmée ? »

C’est là que cette autre revue de Physio Network s’est avérée particulièrement précieuse.

Cette revue proposait quatre domaines interdépendants par lesquels l’exercice pouvait influencer la récupération : la structure tendineuse, les facteurs neuromusculaires, la douleur et le traitement sensorimoteur, ainsi que les facteurs psychosociaux.

Cela m’a permis d’expliquer de manière beaucoup plus large ce que nous faisions. L’exercice ne visait pas simplement à « réparer » son tendon. Il pouvait aider son épaule à s’adapter à la charge, améliorer ses performances neuromusculaires et sa capacité de mouvement, et potentiellement influencer la douleur et sa confiance en elle.

Cette étude remet également en question l’idée selon laquelle une explication purement mécanique suffirait pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, en soulignant la contribution de la douleur centrale, des processus sensorimoteurs et des facteurs psychologiques. J’ai donc réorienté la discussion.

Lorsqu’un exercice provoquait une légère aggravation des symptômes, nous n’interprétions pas automatiquement cela comme une lésion tissulaire. Au contraire, nous considérions cet exercice comme une occasion d’exposer progressivement son épaule à quelque chose dont elle avait pris peur.

Pour Shreya, le discours était le suivant : « Nous n’essayons pas d’éviter toutes les sensations. Nous apprenons progressivement à ton épaule qu’elle peut tolérer cette sollicitation. »

Pour un autre patient qui percevait ses symptômes avant tout comme un problème de capacité physique, j’expliquerais peut-être différemment le rôle des exercices de résistance, en mettant par exemple l’accent sur l’adaptation du tendon et du système musculo-tendineux. La leçon importante à retenir est que l’exercice et les explications qui l’accompagnent doivent avoir du sens pour la personne qui se trouve en face de nous.

Semaines 8 à 12 : Du renforcement au badminton

À la huitième semaine, Shreya avait retrouvé une grande partie de sa confiance dans les mouvements au-dessus de la tête.

La rééducation devait désormais s’apparenter davantage à la pratique du badminton.

Nous avons introduit :

• Une rotation externe plus rapide avec résistance
• Des lancers de médecine-ball
• Des développés au-dessus de la tête
• Des variantes du push-press
• Des élévations rapides d’épaule
• Des exercices pliométriques contrôlés contre un mur
• Des coups de badminton à vide
• Des mouvements au-dessus de la tête progressivement plus rapides

C’est à ce moment-là que j’ai cessé de penser uniquement à la « force de la coiffe des rotateurs ». Le badminton n’exige pas de Shreya qu’elle effectue une rotation externe maximale lente de manière isolée. Il lui demande de produire de la force de manière répétée, de coordonner l’ensemble du membre supérieur et du tronc, de réagir rapidement et de tolérer la fatigue.

Cette revue m’a aidé à comprendre que les changements liés à l’exercice en matière de force maximale n’expliquent pas nécessairement toutes les améliorations observées au niveau de la douleur et de la fonction. D’autres qualités neuromusculaires, notamment la production rapide de force et la coordination, peuvent également jouer un rôle. Notre dernière phase est donc devenue de plus en plus spécifique à la pratique du badminton.

Retour sur le terrain

Vers la 8ème semaine, Shreya a repris trois séances de badminton par semaine.

Au départ, nous avons maintenu son intensité entre 60 et 70 % et réduit le nombre de smashes à pleine puissance.

Au cours des quatre semaines suivantes, nous avons progressivement augmenté :

• La durée des séances
• Le nombre de smashes
• L’intensité des smashes
• Les efforts répétés en smash
• Les matchs de compétition

À la 12^ème semaine, elle était revenue à quatre séances de badminton par semaine. Elle n’était pas totalement exempte de symptômes tous les jours. Mais ce n’était pas là notre principal critère de réussite. Elle pouvait jouer et s’entraîner. Elle était capable de gérer une poussée de douleur occasionnelle sans supposer immédiatement qu’elle s’était blessée à l’épaule. Et, ce qui est peut-être le plus important, elle n’avait plus besoin que je lui dise si chaque mouvement était avec ou sans danger.

Qu’est-ce que ces revues m’ont réellement appris ?

Cette revue a remis en question mon hypothèse selon laquelle « plus lourd » signifie automatiquement « mieux ». Différentes stratégies de charge peuvent entraîner des améliorations significatives, ce qui nous laisse la possibilité d’individualiser l’exercice en fonction des symptômes, du matériel, des préférences et de l’observance.

Cette revue m’a ensuite rappelé de ne pas tomber dans l’excès inverse. Lorsque cela est approprié, nous devons toujours viser un stimulus de résistance significatif, et nous devons réfléchir attentivement à la récupération. Les données scientifiques penchaient en faveur d’une résistance externe plus importante et d’une fréquence inférieure à une fois par jour en moyenne, tandis que celles concernant le volume d’entraînement étaient nettement moins cohérentes.

Cette revue a élargi encore davantage mon champ de vision : l’exercice peut influencer plusieurs systèmes en interaction, et pas seulement la structure tendineuse. Elle m’a fourni un cadre pour réfléchir à l’adaptation tendineuse en parallèle de la fonction neuromusculaire, de la douleur, du traitement sensorimoteur et des facteurs psychologiques. Et cela a changé ma façon de travailler avec Shreya.

J’ai cessé de me demander : « Quel est le meilleur exercice pour la coiffe des rotateurs ? »

Et j’ai commencé à me demander : « Qu’est-ce que cette personne doit être en mesure de supporter, et quelle est la manière la plus appropriée de l’y exposer progressivement ? »

Cela pouvait signifier une charge légère au départ. Cela pouvait finir par signifier une forte résistance externe. Cela pouvait signifier moins de séances et plus de récupération. Cela pouvait signifier changer la manière d’aborder la douleur. Et finalement, cela devait signifier revenir à ce qui importait réellement au patient.

Pour Shreya, c’était le badminton.

Conclusion

J’ai passé des années à chercher la prescription d’effort idéale. Plus je lisais de données scientifiques, plus je me rendais compte que la rééducation ne consistait pas à en trouver une unique prescription. Il s’agit plutôt de comprendre la dose, la progression, la récupération, le contexte et la personne qui se trouve en face de soi.

La recherche ne nous donne pas toujours une recette toute faite. Parfois, elle nous autorise à faire preuve de plus de souplesse. Parfois, elle nous indique quand insister et quand lever le pied. Et parfois, comme dans le cas de Shreya, elle nous rappelle que l’exercice ne constitue qu’une partie du traitement : l’explication que nous donnons au patient sur les raisons pour lesquelles il le pratique a également son importance.

Si vous souhaitez que la littérature soit synthétisée en informations cliniquement utiles, susceptibles de changer votre façon d’évaluer, d’expliquer et de traiter les troubles musculo-squelettiques, pensez à vous abonner aux revues de littérature de Physio Network.

La véritable valeur des données scientifiques ne réside pas dans la connaissance d’un plus grand nombre d’articles, mais dans la capacité à prendre de meilleures décisions lorsque le prochain patient franchit la porte de votre cabinet.