Epicondilalgia laterale – Considerazioni sul trattamento

Benvenuti alla seconda parte di questa serie sull’epicondilalgia laterale. La prima parte ha trattato la valutazione e l’anatomia clinica, mentre in questa sezione ci concentreremo sulle considerazioni relative al trattamento, sulle tecniche di terapia manuale comunemente utilizzate e sulla prescrizione di esercizi. Dal punto di vista della pratica basata sull’evidenza, Bisset & Vicenzino hanno pubblicato un articolo nel 2015 che riassume oltre 200 studi clinici su questo argomento, articolo decisamente consigliato. Lo studio contiene vari trattamenti come il massaggio, l’ultrasuono, il laser, l’agopuntura, la terapia manuale e l’esercizio. Ci sono due trattamenti principali che mi piacerebbe esaminare in questo blog: la terapia manuale e l’esercizio. Per una panoramica più completa sul trattamento, la masterclass del 2003 di Vicenzino è una eccellente lettura.

“Non esiste un trattamento universalmente accettato per tutti i pazienti che presentano LET” (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 941). Ma la buona notizia è che, nonostante ciò, “la gestione conservativa è raccomandata come prima linea di trattamento per la LE” (Bisset & Vicenzino., 2015, p. 175).

Nel loro articolo del 2015, gli autori propongono sei fattori da considerare nella progettazione dei programmi di trattamento.

1. Patologia del tendine
2. Gravità del dolore e della disabilità
3. Sensibilizzazione centrale
4. Dolore concomitante al collo e alla spalla
5. Impedimenti neuromuscolari
6. Fattori lavorativi e psicosociali.

Patologia del tendine:

• • In quale punto nel continuum della patologia tendinea si trova il tuo paziente?
  • Cook & Purdam hanno utilizzato questo continuum per mostrare come il trattamento possa differire specificamente per quanto riguarda la prescrizione dell’ esercizio.
  • Dietro a questo continuum c’è una seconda domanda. Puoi decidere in quale punto del continuum si trova il tuo paziente e quindi sai come educare il tuo paziente sulla gestione del carico?

Gravità del dolore e della disabilità:

Qui dobbiamo considerare come il nostro esame clinico si correla con la gravità del dolore e con il livello di disabilità riportati dal paziente (presi dal PRTEE). Questo ci aiuta a fare previsioni sulla prognosi e sull’intensità del trattamento.

Sensibilizzazione centrale:

Un aspetto della LET che ne aumenta la complessità è la presenza di un’alterata elaborazione del dolore e della sensibilizzazione centrale. Come in molte altre condizioni di dolore cronico, i pazienti possono sviluppare iperalgesia secondaria (vista come soglie di pressione del dolore ridotte), iperalgesia al freddo (vista come sensibilità al freddo nei test di tolleranza al ghiaccio) e altre caratteristiche di riorganizzazione corticale. Ciò significa che, se è presente la sensibilizzazione centrale, la presentazione clinica potrebbe non essere così chiara e la valutazione non così prevedibile come solo la dolenzia alla palpazione sopra il CEO, debolezza e dolore con l’estensione del polso/dito resistita e la presa alterata.

Con la sempre più presente discussione sull’elaborazione del dolore, mi chiedo se sia il momento di iniziare la valutazione della discriminazione tra sinistra e destra in congiunzione con la sensibilità al freddo? Specialmente nei pazienti con dolore grave e disabilità, adottare un approccio di immaginazione motoria graduata e allenare la discriminazione tra sinistra e destra può offrire un modo nuovo per rieducare la rappresentazione corticale del gomito e i movimenti del polso e dell’avambraccio inferiore. Questo è solo un pensiero derivante dalle mie precedenti letture sull’immaginazione motoria graduata e, sebbene nessun articolo includa questo come trattamento, ritengo sia plausibile considerare questo aspetto.

Dolore concomitante al collo o alla spalla:

Maitland ci ha insegnato a valutare le articolazioni sopra e sotto e, con la LE, dobbiamo considerare attentamente il coinvolgimento del collo. Mentre i muscoli CEO sono innervati dai rami del nervo radiale (C7/8), è il tratto C4-7 che può diventare sintomatico e coinvolto nella LE (Coombes, Bisset, & Vicenzino., 2015, p. 942). È importante considerare il trattamento del collo e della spalla per questa condizione, ma anche come queste comorbidità muscoloscheletriche possano influenzare la riabilitazione e la prescrizione di esercizi per la LE.

Impedimenti neuromuscolari:

L’attenzione qui è rivolta a trattare la presa dolorosa e la debolezza attraverso i muscoli estensori dell’avambraccio. Esamineremo questo aspetto più da vicino nella prossima sezione, ma per ora consideriamo solo che potremmo dover esaminare fattori contribuenti dalla spalla, dal gomito, dall’avambraccio, così come la forza muscolare locale ed il controllo motorio.

Fattori lavorativi e psicologici:

L’ultima considerazione sul trattamento proposta nel loro articolo del 2015 sono i fattori “psico-sociali” che contribuiscono alla LE, come le posture di lavoro, i carichi, i movimenti ripetitivi e altri fattori. Tutti questi aspetti sono importanti per gestire con successo il carico sul tendine e per educare il paziente. Anche bandiere gialle come ansia e depressione sono considerazioni importanti per il trattamento e possono influenzare la prognosi.

TERAPIA MANUALE

Prendiamoci un momento per introdurre Brian Mulligan e le sue tecniche. Brian Mulligan, un fisioterapista neozelandese, è ampiamente conosciuto per i suoi contributi alla nostra professione, come gli SNAGs, i NAGs e MWMs. Per quanto riguarda specificamente le articolazioni periferiche, siamo particolarmente interessati alla mobilizzazione con movimento (MWMs).

“Non c’è nulla di nuovo nella mobilizzazione e nulla di nuovo nel movimento da approcciare in questa sezione. È la combinazione delle due modalità che viene promossa” (Mulligan., 2004, p. 87).”

Per l’epicondilalgia laterale, siamo interessati a due trattamenti MWM; la traslazione laterale dell’articolazione omero-ulnare e la traslazione postero-anteriore dell’articolazione radio-omerale. Entrambe queste tecniche coinvolgono il terapista che esegue una traslazione accessoria passiva con/senza cintura mentre il paziente esegue un movimento attivo produttore di dolore in congiunzione con la mobilizzazione (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 944). Il fattore più enfatizzato da Mulligan nel suo libro è che queste tecniche dovrebbero produrre una grande riduzione del dolore (almeno del 50%) per giustificarne l’uso. Questo è il motivo per cui la tecnica è spesso eseguita con un dinamometro da presa come componente attiva, in modo che i cambiamenti di dolore e forza possano essere misurati durante la tecnica per fornire prove oggettive del suo effetto.

Nella sua masterclass del 2003, Bill Vicenzino discute in dettaglio molte tecniche di terapia manuale ed esercizio. Ciò che ho particolarmente apprezzato è stato il ragionamento dietro la scelta della tecnica. Vicenzino descrive un approccio sistematico basato su cinque presentazioni del paziente:

1. Il deficit di forza nella presa senza dolore è molto più grande del dolore provocato dalla palpazione diretta sull’epicondilo laterale.
2. Il deficit della soglia di dolore alla pressione è maggiore del deficit di forza nella presa senza dolore.
3. C’è una magnitudine simile di deficit nella forza della presa senza dolore e nella soglia di dolore alla pressione.
4. Storia passata, non attuale, di dolore o disfunzione della colonna cervicale.
5. Dolore notturno.

Per ognuna di queste categorie viene presentata un diverso razionale per il trattamento. L’uso della mobilizzazione con movimento di scivolamento ulnare (scivolamento laterale sostenuto con presa senza dolore) è discusso per i pazienti nella categoria 1, ovvero quando la forza nella presa senza dolore predomina. Questa tecnica è indicata quando c’è dolore sopra il gomito lateralmente durante la presa e questo è peggiore del dolore avvertito con la palpazione diretta sull’epicondilo laterale (Vicenzino., 2003, p. 71). Questa tecnica può essere eseguita dal terapista, applicata come una tecnica di taping o fatta come un auto-trattamento dal paziente. Tutti sono discussi in dettaglio nella masterclass del 2003.

Alcuni consigli sulla tecnica (Vicenzino, 2003, p. 71):

• Assicurati che la mano stabilizzatrice non comprima l’epicondilo laterale.
• Utilizzala solo se c’è un significativo sollievo dal dolore.
• Mira ad un scivolamento laterale puro, ma se questo non produce sollievo dal dolore, prova a esplorare uno scivolamento leggermente più angolato posteriormente.
• Non rilasciare lo scivolamento prima che il movimento attivo sia terminato.
• Non essere eccessivamente vigoroso, specialmente se utilizzi una cintura di sicurezza per produrre lo scivolamento.

Se i pazienti mostrano una scarsa risposta a questo movimento MWM laterale sostenuto, si potrebbe voler provare la spinta postero-anteriore dell’articolazione radio-omerale come trattamento alternativo. Entrambi questi trattamenti vengono eseguiti con il braccio appoggiato su un tavolo per il trattamento, il braccio ruotato internamente e l’avambraccio pronato. La direzione della spinta è una spinta PA dell’articolazione radio-omerale con i pollici del terapista sovrapposti l’uno all’altro. Fate solo attenzione che il pollice che tocca non crei un dolore da pressione sull’area trattata.

Tecniche alternative discusse per le restanti categorie in questa masterclass includono: spinta ad alta velocità per il gomito, spinta laterale della colonna cervicale, pressione trasversale contralaterale sostenuta della colonna cervicale durante i movimenti dell’arto superiore e taping a diamante sul gomito.

ESERCIZIO

Un focus centrale nella gestione è la prescrizione dell’esercizio, ma quale scegliere e quale dosaggio somministrare? È probabile che nessun singolo esercizio e dosaggio si adatti a tutti i pazienti e la ricerca non fornisce nemmeno una risposta definitiva. Pertanto, è accettabile valutare ciascun paziente e vedere se risponde meglio a carichi eccentrici o concentrici.

“Per i pazienti con tendinopatia reattiva o sintomi caratterizzati da irritabilità, contrazioni isometriche leggere e indolori della durata da 30 a 60 secondi, eseguite quotidianamente, con il polso esteso di 20-30 gradi e il gomito flesso di 90 gradi, possono essere più appropriate” (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 944). Gli esercizi concentrici ed eccentrici degli estensori del polso sono consigliati nella letteratura per i pazienti con LE in fase degenerativa della tendinopatia. Con LE degenerativa, “un dolore di 3/10 può essere accettabile durante l’esercizio, ma non la mattina seguente” (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 945).

Peter Malliaris, autore del Tendinopathy Blog, ha scritto un ottimo articolo su questo argomento e sulla prescrizione dell’esercizio. Egli ha parlato di un nuovo studio che esamina la combinazione di esercizi concentrici-eccentrici con esercizi isometrici per la LET e ha trovato questa combinazione come la più efficace. Dai un’occhiata qui.

Gli esercizi di estensione del polso possono essere eseguiti con l’avambraccio appoggiato su un tavolo/panca e con la spalla supportata. Ogni esercizio dovrebbe essere eseguito lentamente, ad esempio 6-10 secondi per ripetizione.

Gli esercizi di supinazione/pronazione possono essere eseguiti con un manubrio/mazza da golf/martello. Il gomito è generalmente flesso a 90 gradi e stabilizzato accanto al tronco. Anche in questo caso le ripetizioni sono eseguite lentamente, su 6-10 secondi.l/ golfclub/ hammer. The elbow is generally flexed to 90 degrees and stabilised beside the trunk. Again repetitions are done slowly over 6-10 seconds.

Nella prescrizione dell’esercizio la postura è molto importante. Li raccomanda di non aver dolore. I movimenti sono lenti. Il dosaggio deve essere tollerato e adeguato per guadagni di forza. È necessario permettere un riposo sufficiente di 1-2 minuti tra le serie. Il dolore muscolare a insorgenza ritardata non è un obiettivo.

“In sintesi, nonostante i risultati contrastanti, c’era evidenza da diversi RCT di qualità metodologica solida che l’esercizio possa essere più efficace nel ridurre il dolore e migliorare la funzione rispetto ad altri interventi come ultrasuoni, ultrasuoni placebo e massaggio frizionale, ma potrebbe non esserci differenza nell’effetto tra i diversi tipi di esercizio” (Bisset & Vicenzino., 2015, p. 175). Gli autori ci ricordano che una riabilitazione di successo richiede un ragionamento clinico e la scelta di un trattamento che affronti le alterazioni fisiche riscontrate durante l’esame clinico.

COSA RICORDARE SULLA EPICONDILALGIA LATERALE

• È una condizione autolimitante.
• Non la chiamiamo più “gomito del tennista”.
• LE coinvolge cambiamenti nei muscoli, nei tendini e nei nostri sistemi di elaborazione del dolore.
• È probabile che si risolva con il tempo e con un adeguato riposo, il che significa gestione del carico sui tendini.
• Provare a gestire il carico prima del trattamento per ridurre il dolore e la disabilità.
• Evitare attività che provocano dolore è importante nelle fasi iniziali della riabilitazione.
• Affrontare i fattori ergonomici è cruciale.
• Se i sintomi non migliorano con 6-12 settimane di attesa appropriata, allora un trattamento multimodale dovrebbe iniziare solo in un paziente a basso rischio.
• Probabilmente tratterai i pazienti per 8-12 settimane per affrontare tutti i fattori contribuenti.
• “Lo stress-shielding può predisporre specifiche regioni del tendine al deperimento strutturale, rendendolo più suscettibile al sovraccarico” (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2009, p. 253).
• Le complessità nel tentativo di gestire con successo questa condizione si riflettono nella vasta varietà di strategie di trattamento offerte nella letteratura (Vicenzino., 2003).
• Comprendere come i trattamenti di terapia manuale e gli esercizi sono destinati ad essere utilizzati è fondamentale per il successo nell’implementazione. Specificità e qualità sono chiave.
• Da un punto di vista del sollievo dal dolore, i MWM di Mulligan sono ben sostenuti.
• Dal punto di vista del ripristino muscolare e condizionamento, l’estensione eccentrica del polso, la pronazione e la supinazione dell’avambraccio, il focus sui muscoli bicipiti/tricipiti e della spalla sono tutti aspetti importanti da considerare.

Quando si tratta di epicondilalgia laterale, non esiste una soluzione rapida o definitiva. Non c’è sostituto per un esame approfondito ma speriamo che questi due blog abbiano mostrato cosa dobbiamo valutare e come possiamo utilizzare queste informazioni oggettive per adattare specificamente gli approcci terapeutici. Mentre facevo ricerche su questa condizione, mi è stato ricordato ancora una volta che il trattamento richiederà sempre più focus e più tempo di quanto si pensi. Avere pazienza. Niente di complicato si risolve rapidamente.

Questo estratto era originariamente pubblicato sul sito web di Rayner e Smale.