Le basi del training tendineo neuroplastico – Un nuovo approccio alla riabilitazione tendinea

Sia i pazienti che i fisioterapisti faticano a gestire le tendinopatie e la loro brutta abitudine a recidivare. Fortunatamente questo ambito è in continua evoluzione e qui discuteremo assieme un nuovo approccio alla riabilitazione tendinea chiamato “Training tendineo neuroplastico” (Tendon Neuroplastic Training), il quale si focalizza su un aspetto spesso trascurato nell’ambito delle tendinopatie – il controllo motorio. Prima di approfondire, vi consiglio vivamente di dare un’occhiata a questa masterclass del Dr. Seth O’Neill per tutto ciò che riguarda le tendinopatie.

Ma innanzitutto, cos’è una tendinopatia?

“Tendinopatia” è un termine generico che rappresenta una situazione di dolore e limitata performance in relazione ad un sovraccarico di un determinato tendine. La maggior parte delle persone sentono parlare di “tendinite”, che implica una risposta infiammatoria nella struttura. Detto ciò, il termine tendinopatia risulta essere più utile in quanto ci sono diverse modalità con cui un tendine si può irritare, che includono aspetti degenerativi ed infiammatori (vedi il blog del Dr. Peter Malliaras per maggiori informazioni). Un intero articolo potrebbe essere scritto solamente sulla stadiazione della disfunzione tendinea dunque per semplicità nel blog utilizzeremo il termine generico “tendinopatia”.

Attualmente come trattiamo una tendinopatia?

Gli attuali protocolli si focalizzano sulla modificazione delle proprietà meccaniche del tendine, miglioramento della performance muscolare, gestione del carico e/o del dolore (ad es. con la terapia manuale), trattamento dei tessuti locali (es. infiltrazioni con corticosteroidi) e cambiamento delle catene cinetiche biomeccaniche. Molti trattamenti però falliscono nella gestione del controllo motorio in relazione al tendine irritato.

Perchè ci focalizziamo sul controllo motorio?

In molte tendinopatie ci sono cambiamenti nel controllo motorio del muscolo connesso al tendine disfunzionale, che possono persistere anche quando il dolore è diminuito e la forza è migliorata (1). Uno dei cambiamenti principali riguarda l’eccitabilità e l’inibizione corticospinale che consistono nei segnali provenienti dalla corteccia motoria nel cervello che vanno ad eccitare o inibire un muscolo.

Ad esempio, uno studio ha mostrato che i pazienti con tendinopatia rotulea mostravano un’eccitabilità anomala del quadricipite (1). L’eccitabilità normale sembra aumentare dolcemente il segnale dalla corteccia motoria fino al muscolo. Tuttavia, in caso di eccitabilità anormale il segnale sembra poco o nullo inizialmente per poi improvvisamente aumentare con un forte picco per attivare il muscolo. Pensa ad un guidatore che passa bruscamente dalla seconda alla quarta marcia, facendo sobbalzare l’auto in avanti, rispetto a un guidatore esperto che cambia marcia dolcemente per aumentare la velocità.

Curiosamente, questi pazienti mostravano anche una maggiore inibizione del quadricipite. Ciò significa che il loro cervello stava limitando i segnali dalla corteccia motoria fino al muscolo. L’effetto netto è stato qui descritto dalla dottoressa Ebonie Rio come un pilota che ha il piede sull’acceleratore e sul freno allo stesso tempo (1). Questo segnale disfunzionale rende difficile per il muscolo rispondere correttamente ai carichi posti su di esso.

Quindi, in riabilitazione, dobbiamo cercare di normalizzare questa eccitabilità ed inibizione corticospinale per ripristinare la piena funzionalità dei pazienti e ridurre il rischio di recidiva.

Come modifichiamo il controllo motorio?

Per mirare ai deficit di controllo motorio osservati nelle tendinopatie, possiamo utilizzare l’allenamento della forza cadenzato da un segnale esterno (externally paced strength training). Gli esercizi cadenzati autonomamente hanno un effetto minimo sul controllo motorio corticale. La stimolazione esterna invece ha un potente effetto sul cambiamento del controllo motorio (2).

Qui entra in gioco il Tendon Neuroplastic Training (TNT) dove usiamo un segnale esterno, come un metronomo, per controllare il ritmo di un esercizio. Ad esempio, invece di eseguire un sollevamento del tallone in cui il paziente gestisce autonomamente la velocità, nel TNT il paziente si coordina nel sollevamento del tallone con un metronomo impostato a 60 battiti al minuto (bpm), assicurandosi che stia veramente lavorando alla velocità desiderata. Una volta che i pazienti lo provano, molti restano sorpresi da quanto sia incoerente la loro velocità autogestita rispetto a quando seguono il ritmo del metronomo.

Oltre a migliorare il controllo motorio, il TNT mantiene i pazienti molto più focalizzati sugli esercizi. Quante volte un paziente esegue un esercizio e poi inizia a guardarsi intorno nella clinica? O addirittura non si ricordano a quale serie sono arrivati? Il segnale uditivo esterno del metronomo crea più impegno nell’esercizio e mantiene i pazienti focalizzati su quello che stanno facendo.

Come implementare in clinica il TNT?

Il protocollo originale descritto dalla Dott.ssa Ebonie Rio è stato utilizzato per la tendinopatia rotulea e includeva un’estensione isometrica e isotonica del ginocchio come mostrato nella tabella sottostante (1):

Naturalmente, questo protocollo dovrebbe essere modificato in base alla persona che hai di fronte ed alla fase riabilitativa in cui si trova.

Ad esempio, in caso di una tendinopatia del tibiale posteriore, potremmo usare un sollevamento del tallone mentre stringiamo una pallina da tennis, eseguendo una fase concentrica di 3 secondi e una fase eccentrica di 4 secondi. In clinica, imposto il metronomo a 60 bpm e conto le prime ripetizioni con il paziente, dicendo “1-2-su” (nel senso che dovrebbero essere nella posizione più alta dell’alzata del tallone alla 3a battuta) e poi “1-2-3-giù” (nel senso che dovrebbero trovarsi nella posizione più bassa dell’alzata del tallone alla 4a battuta).

Una volta che il paziente comprende il ritmo, completerà il numero prescritto di ripetizioni. Di seguito è riportato un esempio di come sarebbe nella pratica:

Man mano che il paziente progredisce possiamo usare il metronomo per quantificare e progredire la velocità dell’esercizio, poiché la velocità di carico è un fattore cruciale nella riabilitazione del tendine. Ad esempio, eseguire sollevamenti del tallone lenti e pesanti è fantastico. Tuttavia, durante il ciclo del passo, il tempo medio di appoggio è di soli 0,6 secondi, il che significa che i tendini degli arti inferiori devono gestire velocità di carico elevate (3). Invece di limitarci a dire “fai alzare il tallone più velocemente” possiamo aumentare gradualmente la frequenza del battito del metronomo per arrivare gradualmente all’obiettivo impostato. Successivamente, se appropriato, possiamo passare all’esercizio pliometrico.

Conclusioni

Il Tendon Neuroplastic Training (TNT) mira ai deficit di controllo motorio derivanti dalle tendinopatie in un modo nuovo. Tutto ciò di cui hai bisogno per iniziare è di un metronomo attraverso un dispositivo oppure app/sito per fornire la stimolazione esterna ai pazienti. Personalmente ho integrato perfettamente il TNT nella pratica clinica e non vedo l’ora di vedere ulteriori ricerche sulla sua applicazione in varie tendinopatie.

I suoi principali benefici sono:

• Miglioramento del controllo motorio dal cervello fino al muscolo
• Facile implementazione negli esercizi che già eseguiamo in fase di riabilitazione
• Mantenimento dell’ attenzione nei pazienti durante gli esercizi
• Possibilità di quantificare e progredire la velocità durante i lavori in carico

Se vuoi saperne di più sulla gestione delle tendinopatie, dai un’occhiata a questa masterclass del Dr. Seth O’Neill.