Trattamento del dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori

Nel precedente articolo di questa serie abbiamo preso in considerazione la valutazione del dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori (RCRSP) e la diagnosi differenziale. In questo articolo considereremo i risultati della valutazione ed esamineremo le opzioni di trattamento da utilizzare. Parte di queste considerazioni si basano sulla ricerca ed altre invece sulla mia esperienza personale.

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Uno dei modi in cui mi approccio alla riabilitazione, influenzato sia dal dottor Stuart McGill che da Mike Reinold, è osservando quali sono i deficit e gli obiettivi del paziente e cercare di colmare il divario tra dove si trova ora e dove vuole arrivare. Ragionando in questo modo – le problematiche più comuni che vedo nelle persone con RCRSP sono:

Limitato range di movimento della spalla, in particolare nella flessione, abduzione, rotazione esterna e nel portare la mano dietro la schiena (Hand Behind Back – HBB)
Diminuita forza alla spalla interessata (1) ed alla muscolatura scapolare (2)
Aumentato tono alla muscolatura accessoria del collo (2)
Limitata estensione & rotazione del dorso
(Per i lanciatori o atleti che utilizzano molto la rotazione) limitata forza agli abduttori e rotatori esterni dell’anca.

Ognuno è differente e queste considerazioni non sono applicabili a chiunque, ma penso che la maggior parte dei lettori sia d’accordo sul fatto che queste osservazioni sono applicabili a molti dei nostri pazienti con questa problematica.

Ma prima…

Prima di addentrarci troppo nelle varie opzioni di trattamento, due dei capisaldi della mia filosofia riabilitativa sono l’educazione e la responsabilizzazione. Per quanto riguarda l’educazione, la modificazione dell’attività è una componente cruciale in questi casi. La modificazione delle attività può assumere due forme:

Ridurre i livelli delle attività ad un livello tollerabile che consenta una diminuzione dei sintomi e quindi la possibilità di ripartire con gradualità (vedi Greg Lehman o Tim Gabbett). Nella maggior parte dei casi mi piace mantenere il tutto pain free.
Tuttavia, se hai a che fare con una persona che presenta evitamento da paura, la modificazione delle attività può consistere nel riportare il paziente a riprendere gradualmente alcune attività e rimettersi in movimento. Questo può essere difficile, soprattutto se hai a che fare con un cliente che è altamente sensibilizzato e/o ha molta ansia nei confronti del movimento. È qui che aspetti come l’educazione al dolore possono essere utili. Il mio approccio è molto semplice per la maggior parte di questi casi: insegno alle persone che è sicuro svolgere un’attività con un po’ di dolore purché sia entro un livello tollerabile e scompaia poco dopo che l’attività è terminata.

Dal punto di vista della responsabilizzazione: se mostri alle persone modalità di fare le cose che possono aiutare ad alleviare i loro sintomi (simili agli approcci di McGill o McKenzie), questo può aiutare in molti casi a creare fiducia ed autogestione. Vorrei sottolineare uno studio del 2016, il quale ha evidenziato che il 75% delle persone con lesioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori sono state in grado di recuperare la funzionalità alla spalla con riabilitazione e senza intervento chirurgico (3)!

Esaminando ora l’elenco delle problematiche dal basso verso l’alto…

Diminuita forza in abduzione e rotazione esterna dell’anca

Negli atleti dove il movimento si basa sulla rotazione, una diminuita potenza in rotazione generata dall’anca comporta un aumento della richiesta alla spalla per generare la potenza in rotazione. Vedo questo come un problema comune nei lanciatori (in particolare nei giocatori di baseball) e nei golfisti.
Non fraintendetemi: mi piacciono i clamshells come punto di partenza, ma tende ad essere un esercizio di cui si abusa e può arrivare solo fino a un certo punto. Di solito mi piace passare dai clamshells liberi a quelli con banda elastica, per poi proporre i monster walks fino ad arrivare agli hip airplanes. Mi piace anche utilizzare il movimento di “avvitamento” delle gambe nei movimenti di squat e deadlift come variazioni per incorporare questi muscoli in un modo meno “isolazionista”.

Diminuito ROM in estensione e rotazione toracica

Un limitato ROM toracico può giocare un ruolo importante nel limitare la capacità del paziente di alzare le braccia sopra la testa e/o di lato. Semplici PPIVM possono essere utili per migliorare la mobilità toracica. Io non eseguo manipolazioni ma (se eseguite in sicurezza e con le persone giuste) possono essere utili anche per il dolore alla spalla (4). Inoltre, mi piace utilizzare anche esercizi PNF per lavorare sulla estensione toracica che ho imparato dal Dr. McGill (video qui: https://www.youtube.com/watch?v=RDQaZVRG4hI)

Considerando varie forme di esercizio, alcuni degli esercizi di mobilità toracica comuni come la Back To Wall Shoulder Flexion di Eric Cressey o la rotazione in quadrupedia sono molto utili per la mobilità generale, ma dalla mia esperienza sono difficili da utilizzare con persone che presentano dolore alla spalla. La semplice rotazione toracica in posizione seduta con le braccia incrociate può migliorare la mobilità toracica. Anche l’estensione toracica da seduti o su un rullo di gomma piuma può aiutare.

Aumentato tono alla muscolatura accessoria del collo

Supponendo che sia solamente un aumentato tono e non sintomi dolorosi (e che non ci siano problemi medici) lo stretching, il lavoro sui tessuti molli e tecniche di contrazione/rilassamento possono aiutare a ridurre il tono dei muscoli accessori cervicali. Inoltre, anche l’autotrattamento dei tessuti molli può essere un valido aiuto.

La ricerca non è così positiva sull’efficacia del kinesiotaping in persone con dolore alla spalla (5), ma lo trovo utile per le persone con tensione al collo che tendono ad alzare eccessivamente le spalle quando sollevano il braccio e/o quando sono sedute.

Diminuita forza alla spalla ed alla muscolatura scapolare

Un recente articolo sul JOSPT (6) metteva in dubbio l’idea di dover rafforzare la muscolatura della spalla. Sono d’accordo sul fatto che non dovremmo dire ai pazienti che hanno una spalla “debole”, ma c’è ancora valore nel creare un rinforzo muscolare poiché molte persone che vedo presentano diminuita forza muscolare.

Per quanto riguarda il rinforzo muscolare della cuffia dei rotatori, semplici esercizi come la flessione di spalla, l’abduzione, la rotazione interna e la rotazione esterna entro un range di movimento tollerabile sono adeguati. Nel tempo l’obiettivo dovrebbe essere quello di far progredire il ROM nei vari esercizi.

Non mi focalizzo troppo sul rinforzo della muscolatura scapolare solitamente, poiché alcuni degli esercizi più elaborati sono inizialmente limitati dalla sintomatologia presente. Detto questo però, esercizi con manubri molto leggeri o con bande elastiche possono essere un buon punto di partenza e sono ben tollerati dalla maggior parte delle persone. I push ups a muro (progredendo poi verso inclinazioni maggiori e poi al pavimento) con protrazione della scapola sono un ottimo modo per allenare i muscoli dentati.

Limitato range di movimento della spalla

Alcune persone usano pulegge o esercizi con la scopa per migliorare il ROM. Anche se non sono contrario, in particolare per i casi cronici che potrebbero non aver mosso molto la spalla nel tempo, non uso questo approccio nella maggior parte delle persone in quanto:

Gli esercizi tendono ad essere piuttosto provocativi ed il ROM è limitato dal dolore
Non mi piace l’idea di dare alle persone 10 milioni di esercizi

Ho osservato che nei pazienti con una direzione di movimento preferenziale (fai riferimento al mio ultimo articolo sulla valutazione dell’RCRSP per una spiegazione più approfondita), i movimenti ripetuti in quella direzione tendono a migliorare il ROM anche nelle altre direzioni.

Detto questo, non tutti hanno una direzione di movimento preferenziale. Se le persone si possono muovere attraverso una adeguata gamma di movimento, preferisco promuovere esercizi di rinforzo attraverso un ROM tollerabile e lavorare per aumentarlo nel tempo. Questo stratagemma spesso risulta efficace nella maggior parte dei movimenti.

Portare la mano dietro la schiena può essere un movimento molto difficile da ripristinare nelle persone con dolore alla spalla. Di solito man mano che la sintomatologia migliora anche questo movimento migliora, ma a volte tutto il resto può migliorare mentre questo movimento può rimanere limitato. Alcuni strumenti che ho trovato utili sono:

Educazione del paziente: questo problema potrebbe richiedere molto tempo per migliorare!
Combinazione di rotazione interna passiva e gliding posteriore della spalla
Lavoro sui tessuti molli (rotatori esterni)
Cross body stretching combinato con perno sui rotatori esterni (spunti presi da Mike Reinold (7))
Rinforzo dei rotatori esterni con braccia sollevate a 90° di abduzione o 90° di flessione con focus sulla componente eccentrica lenta. Questo lavoro è essenzialmente uno stretch ma permette di lavorare su 2 aspetti nello stesso momento: allungamento e rinforzo.

Mi piace anche la combinazione dei glidings con ROM passivo nelle persone che hanno un range limitato anche in altre direzioni.

Per inciso, se hai accesso ad una bicicletta per gli arti superiori nella tua struttura, mi piace l’idea che i tuoi clienti facciano qualche minuto (se possono tollerarlo) a bassa resistenza come warm-up.

Conclusioni

L’RCRSP può essere difficile da trattare e, come abbiamo visto sopra, possono essere coinvolti molti fattori. Spero che questo articolo fornisca alcuni suggerimenti utili per gestire le problematiche più comuni riscontrate in questa condizione.

Ricordati di dare un’occhiata alla Masterclass di Jared Powell se desideri saperne di più su questo argomento!

Come sempre – grazie per la vostra attenzione!