5 test de retorno al juego que no deben faltar tras la reconstrucción del ACL

Las roturas del ACL son una de las lesiones de rodilla más comunes en el deporte. Suelen ser lesiones sin contacto en las que hay una carga rápida en flexión, grandes grados de valgo y rotación en la rodilla. Piensa en ello como en un mecanismo de “palo y giro” o “planta y pivote”. Las tasas de reincidencia en la lesión del ACL son elevadas y dan lugar a una larga rehabilitación para el atleta/paciente. Debido a las elevadas tasas de reincidencia, es esencial que los clínicos realicen las pruebas adecuadas a sus atletas, con el fin de optimizar los procesos de rehabilitación y vuelta al juego.

Los criterios de vuelta al deporte tienen algunos aspectos básicos no negociables, que Mick Hughes cubre en esta revisión de investigación, tales como dolor <2/10, 95% de flexión de la rodilla del lado no lesionado con extensión completa y sin derrame. El objetivo de este blog es destacar la evidencia que los clínicos podrían considerar como parte del retorno al juego.

1) Fuerza de cuádriceps

Aunque es probable que no necesites leer un blog para comprender la importancia de la fuerza del cuádriceps en la rehabilitación del ACL, sorprendentemente, a menudo se pasa por alto. Como afirma el Dr. Jarred Boyd en esta revisión de investigación, asignar “atención a la restauración aislada de la fuerza del cuádriceps” es vital, dado que la capacidad del cuádriceps se asocia con grandes puntuaciones del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC), una medida de resultado informada por el paciente.

El estudio revisado fue un diseño transversal, que incluyó a 48 pacientes que pasaron por una ACLR, físicamente activos 5 meses después de la cirugía. Se evaluó la fuerza isométrica de los cuádriceps, los saltos simples hacia delante y el IKDC. Los resultados revelaron una capacidad de cuádriceps deficiente, con un par máximo y un LSI del 37,5% y el 41,7% respectivamente.

La falta de resolución de la fuerza postquirúrgica aumenta la susceptibilidad a futuras lesiones. En la última fase de la rehabilitación, los ejercicios de salto se utilizan a menudo para facilitar el retorno al deporte, pero pueden proporcionar una evaluación inexacta de la fuerza del cuádriceps. La progresión a los saltos sin la suficiente fuerza unilateral del cuádriceps puede provocar cambios cinemáticos en la rodilla, la cadera y el tobillo. Esto subraya la importancia de establecer la capacidad extensora de la rodilla y la simetría, reduciendo la susceptibilidad potencial a futuras lesiones y a la reintegración en el deporte.

Por lo tanto, la evaluación y el tratamiento de la fuerza de extensión de la rodilla, ya sea con un dinamómetro o con repeticiones máximas en el gimnasio, es esencial para progresar hacia la vuelta al deporte. La próxima vez que alguien le diga que la evaluación y la rehabilitación de la extensión de la rodilla aislada “no es funcional”, puede remitirle a esta revisión de investigación aquí.

2) Los oponentes del ACL

Aunque la fuerza de los extensores de la rodilla es esencial, no son los únicos músculos que contribuyen a la carga del ACL.

En un estudio revisado aquí por el Dr. Teddy Willsey, los autores se propusieron identificar cómo los músculos específicos de las extremidades inferiores contribuyen a la carga del ACL. Específicamente, identificaron que los isquiosurales, el sóleo y el glúteo medio parecen tener la mayor capacidad de oponerse a la carga del ACL, mientras que el cuádriceps y el gastrocnemio indujeron la mayor carga del ACL.

¿Significa esto que necesitas tener el dinamómetro isocinético más moderno para evaluar estos músculos individuales? Siempre que puedas evaluar y seguir objetivamente los cambios cuantitativos a lo largo del tiempo con el objetivo de facilitar la vuelta al deporte, no creo que sea esencial. En su lugar, podría realizar un máximo de 6-8RM en prensa de piernas, flexión de rodilla sentado o tumbado y elevaciones de talones de pie o sentado. El seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo y el objetivo de obtener más del 90% en el LSI de la extremidad no lesionada en todas las evaluaciones será beneficioso para reducir las lesiones a largo plazo y garantizar una progresión segura a través de las etapas de rehabilitación.

Sin embargo, hubo algunas limitaciones significativas en los métodos del estudio, que puedes leer en la revisión de investigación aquí.

En otro estudio revisado por Mick Hughes aquí, los autores recomendaron un criterio de LSI de isquiosurales >70% de la extremidad no lesionada. También recomendaron la evaluación de la sentadilla con una sola pierna o la evaluación del step up, controlando cualquier aumento del valgo de la rodilla.

3) Salto hacia delante

El proceso de retorno al juego es un reto y una batería de test o pruebas funcionales puede ayudar a minimizar el riesgo de lesiones y maximizar el rendimiento. Un componente popular de las pruebas funcionales incluye las pruebas de salto debido a su facilidad de realización y puntuación. Una revisión de investigación realizada por el Dr. Travis Pollen, examinó un estudio cuyo objetivo fue examinar la utilidad de las pruebas de salto para la toma de decisiones sobre el retorno al deporte. En una prueba de salto, la distancia total saltada en la extremidad implicada se divide por la distancia saltada en la extremidad no implicada y se multiplica por 100. Un índice de simetría de la extremidad del 90% se considera el criterio para aprobar.

Las pruebas de salto consisten en un salto de distancia a una pierna, un salto triple de distancia de distancia, un salto cruzado de distancia y un salto cronometrado de seis metros. Sin embargo, los autores destacaron que evaluar las 4 puede ser redundante e incluir 2 de las cuatro puede ser un mejor uso del tiempo. Debido a la falta de acuerdo sobre qué pruebas elegir, las pruebas más apropiadas son las que más se ajustan a las exigencias de los atletas en su deporte.

Incluso puede ser más relevante evaluar el salto rotacional o vertical para tu atleta, a pesar de la falta de evidencia de estos en la literatura. Por supuesto, no se trata sólo de la distancia saltada, sino también de la calidad del movimiento. Esto pone de manifiesto la importancia de utilizar múltiples resultados para determinar la preparación para volver a hacer deporte. Sin embargo, hubo numerosas limitaciones en esta revisión, sobre las que puedes leer más aquí.

4) Salto vertical

El salto vertical podría ser una evaluación más específica de la función de la rodilla que el salto horizontal. Por ejemplo, en el salto horizontal, el despegue con más flexión de la cadera podría dar lugar a un buen índice de simetría de la extremidad, pero esto podría deberse a las mayores exigencias de la musculatura de la cadera en la flexión de la cadera, enmascarando así cualquier déficit al descargar la rodilla. En una reciente revisión de investigación realizada por Sam Blanchard aquí, se analizó un estudio que pretendía esbozar si el salto vertical era un método más sencillo para evaluar la función de la rodilla y el retorno al deporte.

Los autores dividieron a 48 participantes en dos grupos, 26 atletas con ACLR que habían sido autorizados a volver a hacer deporte y 22 controles. Recogieron datos que incluían el salto de contramovimiento con una sola pierna y la fase reactiva de un salto de caída con una sola pierna. Curiosamente, el grupo de ACLR demostró un 83% y un 77% de simetría para la altura de salto en el salto de contramovimiento y el salto de caída. Por el contrario, el grupo de control demostró un 98% y un 100%, respectivamente.

Teniendo en cuenta los déficits anteriores, ¿son suficientes nuestros actuales criterios de vuelta al deporte? No evaluar los saltos verticales y basarse únicamente en los saltos horizontales, en los que se puede lograr la simetría a pesar de los déficits, puede conducir a peores resultados después de la ACLR. Los saltos verticales exigirán más a la articulación de la rodilla, lo que es más relevante para las lesiones del ACL, dado que parecen producirse en torno a los 20-30 grados de flexión de la rodilla. Un control suficiente de la flexión de la rodilla es esencial para reducir las estrategias de compensación en la cadera y el tronco, lo que pone de manifiesto la importancia del fortalecimiento del cuádriceps, los isquiosurales y el sóleo.

Como se indica en la revisión de investigación, los programas de rehabilitación después de una ACLR deben centrarse en el fortalecimiento del sóleo para mejorar los resultados del rendimiento. Para obtener más detalles sobre los métodos y los vídeos de las evaluaciones realizadas en el estudio, consulta la revisión de la investigación aquí.

5) Preparación psicológica

Está bien documentado que la ACLR no garantiza el retorno al deporte. Dada la falta de confianza y el miedo a volver a lesionarse que a menudo se señalan, otro aspecto que no puede pasarse por alto es la preparación psicológica para volver a hacer deporte. Una investigación realizada por Mike Hughes aquí, profundizó en un estudio que analizó estos factores 1 año después de la operación.

Este estudio incluyó a 124 atletas que se habían sometido a una ACLR primaria. Todos los participantes fueron sometidos a un programa de rehabilitación estándar y se les permitió volver a hacer deporte entre 8 y 10 meses. Los participantes sólo podían volver a hacer deporte si lograban un ROM simétrico, tenían una estabilidad adecuada de la rodilla y no tenían derrame de la misma. Al año del postoperatorio, se evaluó un cuestionario de preparación psicológica para volver a hacer deporte (cuestionario ACL-RSI) junto con la fuerza isocinética de los cuádriceps y los isquiotibiales, la distancia de salto con una sola pierna y la calidad de vida.

Al cabo de un año de seguimiento, 23 atletas no volvieron a su nivel de referencia anterior a la lesión. El 78% de estos atletas indicaron tener miedo a volver a lesionarse como la razón principal por la que no habían regresado. Si bien las medidas físicas son esenciales para hacer un seguimiento como parte de la rehabilitación, también lo son las medidas psicológicas. Cuanto menor sea la confianza y mayor el miedo a volver a lesionarse, mayor será el riesgo de una segunda lesión del ACL.

Para leer más sobre los resultados y las limitaciones del estudio, consulta la revisión de investigación aquí.

Conclusión

Esta es una lista no exhaustiva de resultados que pueden o no ser relevantes para los atleta que regresan al deporte. Para leer más detalles y asegurarse de que estás seguro de evaluar a los atletas después de la ACLR, consulta las revisiones de investigación enlazadas para obtener mayor información sobre el tema.