Epicondilalgia lateral – consideraciones sobre el tratamiento

Basándonos en la práctica basada en la evidencia, Bisset & Vicenzino publicaron un artículo en 2015 que resume más de 200 ensayos clínicos sobre el tratamiento de la epicondilalgia mediante terapia manual y ejercicio, un artículo que merece la pena leer. La investigación está plagada de diversos tratamientos como el masaje por fricción, el ultrasonido, el láser, la acupuntura, la terapia manual y el ejercicio. Hay dos tratamientos principales que me gustaría revisar en este blog, la terapia manual y el ejercicio. Para una visión más completa del tratamiento, la clase magistral de Vicenzino de 2003 es una lectura brillante.

“No existe un tratamiento universalmente aceptado para todos los pacientes que presentan tendinopatía del epicóndilo lateral (LET)” (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 941). Pero la buena noticia es que, a pesar de ello, “se recomienda el tratamiento conservador como primera línea de tratamiento para el epicondilalgia lateral (LE)” (Bisset & Vicenzino., 2015, p. 175).

En su artículo de 2015, estos autores proponen seis factores a tener en cuenta a la hora de diseñar los programas de tratamiento.

1. Patología del tendón
2. Gravedad del dolor y la discapacidad
3. Sensibilización central
4. Dolor concomitante de cuello y hombro
5. Deterioro neuromuscular
6. Factores laborales y psicosociales.

Patología de los tendones:

• ¿En qué punto del continuo de la patología tendinosa se encuentra su paciente?
• Cook y Purdam han utilizado este continuo para mostrar cómo el tratamiento puede diferir específicamente con respecto a la prescripción de ejercicios.
• Detrás de este continuo hay una segunda pregunta. ¿Puede decidir en qué punto del continuo se encuentra su paciente? y, por lo tanto, ¿sabe qué debe educar a su paciente sobre la gestión de la carga?

Gravedad del dolor y discapacidad:

Aquí tenemos que considerar cómo se correlaciona nuestro examen clínico con la gravedad y el nivel de discapacidad reportados por el paciente (tomados del PRTEE). Esto nos ayuda a hacer predicciones sobre el pronóstico y la intensidad del tratamiento.

Sensibilización central:

Un aspecto de la LET que aumenta su complejidad es la presencia de una alteración del procesamiento del dolor y de la sensibilización central. Al igual que ocurre con muchas otras afecciones de dolor crónico, los pacientes pueden desarrollar hiperalgesia secundaria (vista como umbrales de presión del dolor reducidos), hiperalgesia al frío (como sensibilidad al frío en las pruebas de tolerancia al hielo) y otras características de reorganización cortical. Lo que esto significa es que, si la sensibilización central está presente, la presentación clínica puede no ser tan clara y la evaluación no es tan predecible como la simple sensibilidad a la palpación sobre el origen común de los extensores (CEO) , la debilidad y el dolor con la extensión resistida de la muñeca/dedo y la alteración del agarre.

Dado que el debate sobre el procesamiento del dolor no hace más que aumentar, me pregunto si ha llegado el momento de empezar a evaluar la discriminación izquierda y derecha junto con la sensibilidad al frío. Especialmente en pacientes con dolor y discapacidad graves, adoptar un enfoque de imágenes motoras graduadas y entrenar la discriminación izquierda/derecha puede ofrecer una forma novedosa de reentrenar la representación cortical del codo y los movimientos de la muñeca y la parte inferior del brazo. Esto es sólo una idea que se desprende de mi lectura anterior sobre la imaginería motora graduada y, aunque ningún artículo incluye esto como tratamiento, creo que es plausible argumentar que deberían hacerlo.

Dolor concomitante de cuello u hombro:

Maitland nos enseñó a evaluar las articulaciones por encima y por debajo y con la LE hay que considerar cuidadosamente la afectación del cuello. Mientras que los músculos del CEO están inervados por ramas del nervio radial (C7/8), es el C4-7 el que puede volverse sintomático y estar involucrado en la LE (Coombes, Bisset, & Vicenzino., 2015, p. 942). Es importante tener en cuenta el tratamiento del cuello y el hombro para esta condición, pero también cómo estas comorbilidades musculoesqueléticas pueden impactar en la rehabilitación y la prescripción de ejercicios para la LE.

Deterioro neuromuscular:

Aquí debemos enfocarnos en el agarre doloroso y la debilidad a través de los músculos extensores del antebrazo. Lo veremos con más detalle en la siguiente sección, pero por ahora sólo hay que tener en cuenta que es posible que tengamos que examinar los factores que contribuyen desde el hombro, el codo y el antebrazo, así como la fuerza muscular local y el control motor.

Factores psicológicos y relacionados con el trabajo:

La última consideración de tratamiento propuesta en su documento de 2015 son los factores “psicosociales” que contribuyen a la LE, como las posturas de trabajo, las cargas, los movimientos repetitivos y otros factores. Todos ellos son muy importantes para gestionar con éxito la carga del tendón y la educación de su paciente. Las banderas amarillas, como la ansiedad y la depresión, también son consideraciones importantes para el tratamiento y pueden afectar al pronóstico.

TERAPIA MANUAL

Tomemos un momento para presentar a Brian Mulligan y sus técnicas. Brian Mulligan, un fisioterapeuta neozelandés, es ampliamente conocido por sus contribuciones a nuestra profesión, las SNAG, las NAG y las MWM. Para las articulaciones periféricas en concreto, lo que más nos interesa es la movilización con movimiento (MWMs).

“No hay nada nuevo en la movilización y nada nuevo en el movimiento que tratar en esta sección. Lo que se defiende es la combinación de las dos modalidades” (Mulligan., 2004, p. 87).

Para la epicondilalgia lateral nos interesan dos tratamientos de MWM; el deslizamiento lateral de la articulación húmero-cubital y el deslizamiento posteroanterior de la articulación radiohumeral. Ambas técnicas implican que el terapeuta realice un deslizamiento accesorio pasivo con/sin cinturón de seguridad mientras el paciente realiza un movimiento activo que produce dolor junto con la movilización (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 944). El mayor factor que destaca Mulligan en su libro es que estas técnicas de hombro producen una gran reducción del dolor (al menos un 50%) para justificar su uso. Por ello, la técnica se ve a menudo realizada con un dinamómetro de agarre como componente activo, de modo que se puedan medir los cambios de dolor y fuerza durante la técnica para proporcionar una evidencia objetiva de su efecto.

En su clase magistral de 2003, Bill Vicenzino analiza en detalle muchas técnicas de terapia manual y ejercicio. Lo que me ha gustado especialmente es el razonamiento que hay detrás de la elección de la técnica. Vicenzino describe un enfoque sistemático basado en cinco presentaciones de pacientes:

1. El déficit de fuerza de agarre sin dolor es mucho mayor que el dolor provocado por la palpación directa del epicóndilo lateral.
2. El déficit del umbral del dolor a la presión es mayor que el déficit de la fuerza de prensión sin dolor.
3. El déficit de fuerza de prensión sin dolor y de umbral de dolor a la presión es de magnitud similar.
4. Historia pasada y actual de dolor o disfunción relacionada con la columna cervical.
5. Dolor nocturno.

Para cada una de estas categorías se presenta un tratamiento racional diferente. El uso del deslizamiento cubital MWM (deslizamiento lateral sostenido con agarre sin dolor) se analiza para los pacientes de la categoría 1, es decir, cuando predomina la fuerza de agarre sin dolor. Esta técnica está indicada cuando hay dolor sobre el codo lateral cuando hay un agarre, que es peor que el dolor sentido con la palpación directa del epicóndilo lateral (Vicenzino., 2003, p. 71). Esta técnica puede ser realizada por el terapeuta, aplicada como técnica de taping o realizada como autotratamiento por el paciente. Todas ellas se tratan con detalle en la clase magistral de 2003.

Algunos consejos sobre la técnica (Vicenzino, 2003, p. 71)

• Asegúrese de que la mano estabilizadora no comprime el epicóndilo lateral.
• Utilícela sólo si hay un alivio significativo del dolor.
• Intente un deslizamiento puramente lateral, pero si esto no produce alivio del dolor, intente explorar un deslizamiento ligeramente más angulado hacia atrás.
• No suelte el deslizamiento antes de que el movimiento activo se haya relajado.
• No sea demasiado enérgico, especialmente si utiliza un cinturón de seguridad para producir el deslizamiento.

Si los pacientes no responden bien a este deslizamiento lateral sostenido, los clínicos pueden probar el deslizamiento posteroanterior de la articulación radiohumeral como tratamiento alternativo. Ambos tratamientos se realizan con el brazo apoyado en una mesa de tratamiento, el brazo en rotación interna y el antebrazo en pronación. La dirección del deslizamiento es un deslizamiento posteroanterior de la articulación radiohumeral con los pulgares del terapeuta superpuestos. Sólo hay que tener cuidado de que el pulgar en contacto no cree un dolor por presión sobre la zona de tratamiento.

Entre las técnicas alternativas que se analizan para el resto de categorías en esta clase magistral se incluyen: el empuje de alta velocidad para el codo, el deslizamiento lateral de la columna cervical, la presión transversal contralateral sostenida de la columna cervical durante los movimientos de las extremidades superiores y el taping en forma de diamante del codo.

TERAPIA DE EJERCICIO

Un punto central del tratamiento es la prescripción de ejercicios, ¿cuál elegir y qué dosis dar? Es probable que ningún ejercicio ni dosis se adapte a todos los pacientes y la investigación tampoco ofrece una respuesta definitiva. Por lo tanto, está bien evaluar a cada paciente y ver si responde más favorablemente a las cargas excéntricas o concéntricas.

“Para los pacientes con tendinopatía reactiva o síntomas irritables, pueden ser más adecuadas las contracciones isométricas suaves y sin dolor de 30 a 60 segundos de duración, realizadas diariamente, con la muñeca en 20-30 grados de extensión y el codo en 90 grados de flexión” (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 944). Los ejercicios concéntricos y excéntricos de los extensores de la muñeca se defienden en la literatura para los pacientes con LE que están en la etapa degenerativa de la tendinopatía. Con la LE degenerativa, “el dolor 3/10 puede ser aceptable durante el ejercicio, pero no a la mañana siguiente” (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 945).

Esta semana Peter Malliaris, autor del Blog sobre Tendinopatía escribió un gran artículo sobre este tema y la prescripción de ejercicio. Habló de un nuevo ensayo de investigación que analiza la combinación de ejercicios concéntricos-excéntricos con isométricos para la LET y encontró que esta combinación es más exitosa. Puedes leerlo aquí.

Los ejercicios de extensión de muñeca pueden realizarse con el antebrazo apoyado en una mesa/banco y con el hombro en posición de apoyo. Cada ejercicio debe realizarse lentamente, es decir, entre 6 y 10 segundos por repetición.

Los ejercicios de supinación/pronación pueden realizarse con una mancuerna/un palo de golf/un martillo. El codo se flexiona generalmente a 90 grados y se estabiliza junto al tronco. De nuevo, las repeticiones se realizan lentamente durante 6-10 segundos.

En la prescripción de ejercicio la forma es muy importante. Se recomienda no sentir dolor. Los movimientos son lentos. La dosis debe ser tolerada y adecuada para ganar fuerza. Permitir un descanso suficiente de 1-2 minutos entre series. El dolor muscular de aparición retardada no es un objetivo.

“En resumen, a pesar de los resultados contradictorios, hubo pruebas de varios RCTs de calidad metodológica sólida de que el ejercicio puede ser más eficaz para reducir el dolor y mejorar la función que otras intervenciones como el ultrasonido, el ultrasonido placebo y el masaje de fricción, pero puede no haber diferencia en el efecto entre los diferentes tipos de ejercicio” (Bisset & Vicenzino., 2015, p. 175). Los autores nos recuerdan que el éxito de la rehabilitación requiere un razonamiento clínico y la elección de un tratamiento que aborde las deficiencias físicas encontradas durante el examen clínico.

QUÉ RECORDAR SOBRE LA EPICONDILALGIA LATERAL

• Es una enfermedad autolimitada.
• Ya no lo llamamos codo de tenista.
• LE implica cambios en los músculos, los tendones y nuestros sistemas de procesamiento del dolor.
• Es probable que se resuelva con el tiempo y con un descanso adecuado, lo que implica la gestión de la carga del tendón.
• Intente abordar la gestión de la carga antes del tratamiento para reducir el dolor y la discapacidad.
• Evitar las actividades que provocan dolor es importante en las primeras fases de la rehabilitación.
• Es fundamental abordar los factores ergonómicos.
• Si los síntomas no mejoran con 6-12 semanas de espera adecuada, entonces debe iniciarse un tratamiento multimodal sólo en un paciente de bajo riesgo.
• “La protección contra el estrés puede predisponer al debilitamiento estructural en regiones específicas del tendón, haciéndolo más susceptible a la sobrecarga” (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2009, p. 253).
• La complejidad de intentar tratar con éxito esta condición se reflejan en la amplia variedad de estrategias de tratamiento ofrecidas en la literatura (Vicenzino., 2003).
• Comprender cómo deben utilizarse los tratamientos y ejercicios de terapia manual es primordial para el éxito en su aplicación. La especificidad y la calidad son fundamentales.
• Desde el punto de vista del alivio del dolor, las MWM de Mulligan son muy recomendables.
• Desde el punto de vista de la restauración y el acondicionamiento muscular, es importante tener en cuenta la extensión excéntrica de la muñeca, la pronación y supinación del antebrazo y la observación de los bíceps/tríceps y los músculos del hombro.

Cuando se trata de la epicondilalgia lateral, no hay una solución rápida. No hay nada que sustituya a un examen exhaustivo, pero espero que este blogs haya mostrado información objetiva para adaptar específicamente los enfoques de tratamiento. Mientras investigaba esta enfermedad, volví a recordar que el tratamiento siempre requerirá más reflexión y más tiempo de lo que se cree. Hay que tener paciencia. Nada complicado se resuelve rápidamente.

Este artículo fue escrito originalmente en el sitio web de Rayner y Smale.