Lombalgies chroniques : le guide d’évaluation clinique par un expert

La lombalgie est l’un des principaux motifs de consultation des médecins généralistes et des kinésithérapeutes. Si certaines lombalgies ont une cause claire, il arrive souvent qu’il n’y ait pas de blessure aiguë et que la douleur persiste au-delà du délai de guérison habituel. Lorsque la douleur persiste pendant plus de trois mois et qu’elle est non spécifique (sans cause patho-anatomique claire), nous parlons de « lombalgie chronique ». L’évaluation de la lombalgie chronique nécessite une approche multifactorielle, examinant des facteurs autres que la fonction dorsale, tels que les stratégies d’adaptation et les facteurs de risque psychologiques. Notre objectif est d’identifier les principaux facteurs de douleur afin de créer une prise en charge ciblée. Dans ce blog, nous allons passer en revue le cours pratique du Dr Kevin Wernli sur l’évaluation des lombalgies chroniques.

Si vous souhaitez découvrir avec précision comment Dr Kevin Wenli, kinésithérapeute expert, évalue une lombalgie persistante, regardez l’intégralité de son cours pratique ICI. Avec les cours pratiques, soyez comme une petite souris et observez en détail comment les meilleurs experts évaluent et traitent des pathologies spécifiques pour devenir un meilleur clinicien, en un rien de temps. Pour en savoir plus, cliquez ici.

L’évaluation subjective

La partie subjective du bilan comprend la compréhension de l’histoire du patient, la définition de ses objectifs et de ses attentes, l’évaluation des facteurs de risque psychosociaux, ainsi que repérer les autres professionnels potentiels vers qui orienter le patient.

Les critères de jugement

Des outils de mesure tels que le questionnaire de douleur musculo-squelettique d’Örebro (Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire, ÖMPSQ) et l’échelle fonctionnelle spécifique au patient (Patient Specific Functional Scale, PSFS) peuvent être utiles pour commencer. L’ÖMPSQ permet de dépister les facteurs de risque liés à l’invalidité de longue durée, tandis que la PSFS évalue le degré de capacité des patients à s’engager dans des activités spécifiques. Ces résultats permettent de mettre en évidence les domaines qui peuvent nécessiter un examen plus approfondi.

L’expérience de la douleur

La douleur est une expérience à plusieurs niveaux, c’est pourquoi nous voulons comprendre l’expérience du patient, y compris l’histoire de la douleur, l’apparition de la douleur et l’impact de la douleur sur sa vie quotidienne. Nos questions peuvent inclure des variantes des questions suivantes :

• « Racontez-moi votre histoire » : ces questions ouvertes peuvent permettre de récolter des informations précieuses qu’un patient ne partagerait pas autrement.
• Comment la douleur a-t-elle commencé ? Que se passait-il d’autre à ce moment-là ? »: parfois, nous trouverons un déclencheur clair de la douleur, comme le fait de soulever maladroitement une charge. Mais souvent, il n’y a pas d’élément déclencheur. Dans ce cas, nous devons nous enquérir des facteurs de risque concomitants, tels qu’un sommeil insuffisant et un niveau de stress élevé.
• Comment cette douleur vous affecte-t-elle aujourd’hui ? »: une grande partie du fardeau de la douleur réside dans les activités qu’elle vous empêche de faire. Nous devons donc comprendre comment la douleur a affecté la vie du patient afin d’établir les priorités de notre plan de prise en charge.

L’évaluation de la douleur et des aspects psychosociaux

Après avoir compris l’expérience générale de la douleur du patient, nous évaluerons de plus près sa douleur et sa dynamique psychosociale. Nous poserons des questions sur :

• La localisation de la douleur,
• Les facteurs aggravants et atténuants,
• Les croyances sur la douleur : nous devons comprendre les croyances concernant les causes de la douleur et ses conséquences à long terme,
• Les stratégies d’adaptation à la douleur : il s’agit de la manière dont les patients modifient leur comportement en raison de leur mal de dos, c’est-à-dire en réduisant, voire en évitant complètement, leurs activités,
• L’impact sur l’état émotionnel : la douleur persistante est en corrélation avec l’anxiété et la dépression dans une relation bidirectionnelle probable,
• La situation sociale : nous examinons ici les liens sociaux, le soutien et les facteurs de stress social (par exemple, le divorce),
• La situation professionnelle : il s’agit des postures de travail, des exigences de mouvement et des facteurs de stress,
• Les facteurs liés au mode de vie : les facteurs liés au mode de vie comprennent le sommeil, l’alimentation et les habitudes de soins personnels.

Recherche des drapeaux rouges

Comme pour toute douleur dorsale, nous devons identifier les drapeaux rouges potentiels tels qu’un syndrome de la queue de cheval, un cancer, une infection et d’autres causes systémiques de la douleur.

Objectifs et attentes

Pour conclure la phase subjective de notre évaluation, nous devons demander au patient de nous faire part de ses objectifs et de ses attentes à l’égard de la kinésithérapie. Que souhaite-t-il obtenir ? Quel type de stratégie de prise en charge souhaite-t-il ? Quel est son objectif de rétablissement en termes de temps ?

Nous devons aligner le plan que nous proposons sur ce qu’ils considèrent comme étant la meilleure voie à suivre. L’utilisation de la thérapie manuelle est un point de désaccord courant. Certains patients peuvent demander une thérapie manuelle. En tant que kinésithérapeute, une partie de notre métier consiste à savoir quand et comment éduquer nos patients. Bien que la thérapie manuelle ne doive pas être la seule solution à la douleur persistante d’un patient, nous perdons le contact si nous rejetons brusquement une telle demande de la part d’un patient. La thérapie manuelle peut être un outil utile pour soulager la douleur, mais les stratégies de prise en charge active doivent être prioritaires. Il est important d’équilibrer votre plan de prise en charge en tenant compte de ces facteurs.

Évaluation objective

La partie objective de l’examen d’une lombalgie chronique doit inclure les principes de l’examen subjectif. Tout en examinant divers mouvements et postures, nous interrogeons également les patients sur leurs croyances et sur ce qu’ils ressentent lors de ces mouvements (par exemple : « je ne me sens pas en sécurité », « mon dos se bloque »). Au cours de l’examen objectif, nous pouvons également entamer le processus d’éducation par des « expériences comportementales », où nous demandons au patient de bouger de différentes manières et d’évaluer comment cela modifie son expérience de la douleur.

Évaluation en position assise

Nous commençons par examiner la posture assise, en recherchant les principales asymétries gauche-droite, les stratégies compensatoires (par exemple, le maintien d’une posture raide et droite) et les schémas respiratoires (par exemple, l’expansion excessive de la partie supérieure du thorax). Dans la vidéo ci-dessous, tirée de son cours pratique, le Dr Wernli nous montre comment il associe l’évaluation de la position assise à l’éducation du patient :

Cliquez sur paramètres > sous-titres > Français pour regarder avec des sous-titres en français.

Évaluation du passage assis à debout

Le passage de la position assise à la position debout est une tâche fonctionnelle cruciale pour laquelle de nombreux patients éprouvent des difficultés. Nous cherchons à savoir comment ils effectuent le mouvement : ont-ils besoin de pousser avec leurs mains ? Essayent-ils de garder le dos droit ? Le poids du patient est-il réparti uniformément sur ses membres inférieurs ? Regardez le Dr Wernli montrer comment il évalue le passage assis-debout dans cet extrait tiré de son cours pratique :

Cliquez sur paramètres > sous-titres > Français pour regarder avec des sous-titres en français.

S’il y a lieu, nous pouvons également évaluer une variante d’un squat unipodal, dans lequel le patient aura une jambe tendue vers l’avant pour le soutenir, alors que la jambe d’appui alimentera le mouvement. Nous examinons à la fois la qualité du mouvement et la capacité de charge de chaque jambe, tout en posant des questions sur les symptômes.

Évaluation de la position debout

Comme pour la position assise, nous commençons l’examen de la position debout par une simple observation de la posture, en recherchant une répartition symétrique du poids, des stratégies de compensation et des niveaux de douleur. Nous procédons ensuite à une évaluation de base de l’amplitude des mouvements, notamment la flexion, l’extension, l’inclinaison et la rotation. Nous mesurons l’amplitude des mouvements ainsi que les symptômes du patient pendant ces mouvements.

Évaluation neurologique et tests spécifiques

Pour tous les patients souffrant de douleurs lombaires, il est important de procéder à un examen neurologique de base, en évaluant les myotomes, les réflexes et les sensations. Nous pouvons également examiner la sensibilité neuronale à l’aide de tests tels que le Slump test et le signe de Lasègue.

Évaluation de la marche et du port de charge

Lors de l’examen de la marche, nous recherchons des déviations majeures telles que des schémas de marche asymétriques et une diminution du balancement des bras. L’évaluation de la flexion avec port de charge peut être une progression de l’évaluation de l’amplitude de flexion, où l’on demandera au patient de soulever une charge réelle. Dans l’extrait ci-dessous tiré du cours pratique de Dr Wernli, découvrez comment se réalise l’évaluation du port de charge :

Cliquez sur paramètres > sous-titres > Français pour regarder avec des sous-titres en français.

Conclusion

L’évaluation d’une lombalgie chronique nécessite une approche multifactorielle, comprenant une analyse des causes potentielles de la douleur et de la façon dont le patient bouge. Ce type d’évaluation nécessite généralement une conversation plus ouverte, en recherchant des influences telles que les facteurs de risque psychosociaux et les stratégies d’adaptation comportementales. Nous voulons également comprendre ce qui compte le plus pour nos patients, afin de nous assurer que notre approche de la prise en charge est engageante et significative pour eux.

Pour une démonstration étape par étape de l’évaluation d’une lombalgie persistante, consultez l’intégralité du cours pratique de Dr Wernli, kinésithérapeute expert, ICI.