Maîtriser la prise en charge des lombalgies chroniques : stratégies d’expert révélées

Les lombalgies chroniques sont une cause fréquente de perte de fonction et peuvent être difficiles à prendre en charge pour les kinésithérapeutes. Ici, nous parlons de douleurs lombaires qui persistent depuis plus de trois mois et qui sont non spécifiques (c’est-à-dire sans cause patho-anatomique claire). Après une évaluation approfondie (consultez cet article sur l’évaluation des lombalgies chroniques), nous devrions avoir une vue d’ensemble des facteurs influençant la douleur du patient et des activités fonctionnelles sur lesquelles travailler. Notre approche de prise en charge s’articule autour d’une progression vers les activités souhaitées par le patient, au moyen d’expériences comportementales, d’éducation, et d’un programme à domicile pour pérenniser les résultats. La mise en œuvre de ce plan doit être individualisée, en prenant en compte la présentation clinique, les croyances et les attentes du patient. Dans ce billet, nous allons passer en revue l’excellent cours pratique du Dr Kevin Wernli sur la prise en charge des lombalgies chroniques.

Pour découvrir exactement comment le Dr Kevin Wernli, expert en kinésithérapie, prend en charge les lombalgies chroniques, visionnez son cours pratique complet ICI. Avec les cours pratiques, vous pouvez être comme une petite souris et observer précisément comment les meilleurs experts évaluent et traitent des pathologies spécifiques, pour devenir un meilleur clinicien, en un rien de temps. En savoir plus ici.

Approches de reprogrammation

Pour réentraîner une activité fonctionnelle ou une posture, il est utile d’utiliser plusieurs approches, telles que :

• La mise en évidence des comportements : augmenter la conscience du patient sur certains comportements pouvant contribuer à la douleur, comme une contraction excessive du tronc. La majorité de ces comportements sont identifiés lors de l’examen initial, mais d’autres peuvent émerger durant l’observation en séance.
• Les expériences comportementales : modifier des mouvements ou des postures, puis recueillir le ressenti du patient sur les effets de ces modifications sur sa douleur.
• La déconstruction : fractionner les mouvements, en réduisant l’amplitude, la charge sur la colonne, ou en démarrant depuis une position non douloureuse.
• La répétition : pratiquer des mouvements ou postures moins douloureux pour renforcer l’expérience de mouvement confortable.
• L’exposition graduée : augmenter progressivement l’amplitude, la charge, la vitesse et/ou la variabilité du mouvement selon la tolérance du patient.

Dans ce billet, nous aborderons les interventions concernant les activités fonctionnelles suivantes :

• La position assise et le passage assis-debout,
• L’inclinaison vers l’avant,
• Le port de charges.

Réentraîner la position assise et le passage assis-debout

Position assise

Pour la position assise, nous cherchons d’abord à faire prendre conscience au patient d’habitudes aberrantes pouvant entretenir la douleur, comme une respiration apicale combinée à un gainage excessif du tronc. Ensuite, on lui propose une autre posture, comme le montre le Dr Wernli dans la vidéo de son cours pratique :

Cliquez sur paramètres > sous-titres > Français pour regarder avec des sous-titres en français.

Il est important de noter qu’il ne s’agit pas simplement de dire au patient de s’asseoir différemment, mais de lui faire vivre une autre expérience et de comparer cette « nouvelle » posture à son ancienne. Cet apprentissage expérientiel est puissant et plus efficace qu’un simple conseil.

Une fois que le patient a expérimenté une manière de s’asseoir moins douloureuse, on peut introduire de l’éducation posturale. Les patients ressentent souvent une dissonance cognitive : la posture qui leur fait du bien ne correspond pas forcément aux recommandations traditionnelles. C’est alors l’occasion d’expliquer qu’il n’y a pas de « bonne » posture universelle et que la posture ne se corrèle pas systématiquement à la douleur.

Passage assis-debout

Comme pour la position assise, on commence par sensibiliser le patient à ses stratégies de mouvement inadaptées, par exemple le maintien excessif du tronc droit. Ensuite, on l’encourage à essayer un nouveau schéma moteur. L’objectif est qu’il répète ce nouveau geste afin d’ancrer une expérience de mouvement confortable. De nombreux patients ont répété des centaines de passages assis-debout douloureux avec leur ancien schéma. En cabinet, dans un environnement sécurisé, ils peuvent réécrire ce circuit neuromoteur et expérimenter un passage assis-debout moins douloureux.

Réentraîner l’inclinaison vers l’avant

L’inclinaison vers l’avant est un mouvement fonctionnel important, mais souvent très douloureux. Pour le réentraîner, on utilise une approche similaire à celle du passage assis-debout, mais il faut souvent le déconstruire avant de le reconstruire, sur une ou plusieurs séances.

Quand la zone lombaire est très sensibilisée, on peut commencer par travailler l’inclinaison sur le dos, jambes repliées. Ensuite, on expose graduellement le patient à des expériences motrices plus exigeantes, tout en veillant à ce que la douleur reste tolérable et que le système nerveux sympathique soit régulé. Par exemple, on peut commencer simplement par visualiser l’inclinaison vers l’avant. Puis, on progresse avec des exercices de type genoux-poitrine, bascule du bassin, ou autres mouvements de flexion lombaire à faible charge. Une fois la sensibilité diminuée, on peut aborder l’inclinaison vers l’avant en position assise. Comme sur le dos, il s’agit d’une exposition graduelle, avec un contrôle de la douleur et de la réponse autonome. Regardez la vidéo ci-dessous tirée du cours pratique du Dr Wernli, où il montre une progression de la position assise vers l’inclinaison vers l’avant :

Cliquez sur paramètres > sous-titres > Français pour regarder avec des sous-titres en français.

Réentraîner le port de charges

La prise en charge de la marche et du port de charges suit le même schéma : mettre en évidence les mouvements inadaptés, proposer une autre façon de bouger, puis comparer les ressentis. Pour des mouvements comme le port de charges, il est utile d’introduire des variables comme la vitesse ou la direction pour préparer le corps aux exigences du monde réel. Le Dr Wernli montre comment modifier et faire progresser la technique de port de charge dans l’extrait de son cours pratique ci-dessous :

Cliquez sur paramètres > sous-titres > Français pour regarder avec des sous-titres en français.

Programme à domicile et progression

En fin de séance, on fait le point sur les facteurs de douleur spécifiques au patient (stress, fatigue, etc.) et on revient sur les expériences comportementales de la journée. Cela sert de base pour la prescription d’un programme à domicile composé :

1. D’un programme d’habitudes : pour intégrer les « nouveaux » schémas moteurs dans la vie quotidienne,
2. D’un programme d’exercices : plan quotidien de quelques exercices pertinents et fonctionnels,
3. D’n programme éducatif : contenu sur la neurophysiologie de la douleur (vidéos, lectures).

Lors de la mise en place du programme à domicile, il faut aider le patient à l’intégrer dans sa routine. Règle générale : commencer petit, puis faire évoluer progressivement. En conclusion de votre séance, il faut discuter de la progression à long terme et encourager le patient à formuler les activités qu’il souhaite reprendre. Enfin, on parle des rechutes : il est essentiel de rappeler qu’elles sont normales et de discuter d’un plan pour les gérer. Le patient ne doit pas quitter le cabinet en ayant simplement « fait des exercices avec le kiné » mais avec une confiance retrouvée dans un plan qui lui permet de vivre mieux, sans être limité par sa lombalgie.

Conclusion

La prise en charge des lombalgies persistantes est un processus évolutif, centré sur la progression vers les activités désirées et un dialogue constant avec le patient. On reconstruit ses capacités par des expériences comportementales, de l’éducation et un programme à domicile qui part de là où il en est, et qui lui donne une direction claire pour avancer.

Pour découvrir comment un expert gère concrètement les lombalgies chroniques, consultez le cours pratique complet du Dr Wernli ICI.