Dominar a Instabilidade do Ombro: o seu guia de gestão

Gerir a instabilidade do ombro pode ser um verdadeiro desafio para fisioterapeutas – ninguém quer que um paciente volte a deslocar o ombro ao regressar ao desporto. Embora não possamos eliminar totalmente o risco, podemos construir ombros mais fortes e resistentes, capazes de suportar impactos e exigências desportivas. Neste blog, irei apresentar a abordagem de Hamish Macauley para a gestão da instabilidade do ombro – se quiser uma compreensão aprofundada de como os especialistas lidam com este problema, assista ao curso prático AQUI.

No meu último blog, apresentei o Curso Prático de Hamish Macauley sobre a avaliação da instabilidade do ombro – com essas dicas, conseguimos determinar uma linha de base da função e da irritabilidade e possivelmente identificámos modificações que melhoram o movimento (por exemplo, ativar os rotadores externos para melhorar o alcance acima da cabeça). Após esta avaliação, podemos então iniciar uma abordagem baseada no exercício, que inclui:

• Exercícios de força e estabilidade
• Treino pliométrico, reativo e de potência
• Exercícios de regresso à prática desportiva

É importante notar que existe uma enorme variabilidade na forma como os pacientes respondem ao treino, por isso precisamos de opções para modificar os exercícios em tempo real. Abaixo, indico onde devemos começar com os pacientes e para onde eles devem progredir:

NOTA: A irritabilidade deve ser sempre tida em conta ao progredir um atleta. Uma dor ligeira durante o exercício pode ser aceitável, mas deve desaparecer maioritariamente até ao final do dia ou no dia seguinte, antes de se avançar para o nível seguinte.

Exercícios de Força e Estabilidade

Deve ser utilizada uma combinação de exercícios em cadeia cinética fechada (CKC – Closed Kinetic Chain), cadeia cinética aberta (OKC – Open Kinetic Chain) e treino isolado do manguito rotador para reconstruir a estabilidade do ombro. A sequência de posições para o reforço muscular é a seguinte:

1. Carga horizontal (ex.: remadas, posição de quatro apoios)
2. Carga vertical (ex.: puxada vertical, posição de cão a olhar para baixo – downward dog)
3. Carga em amplitude final (ex.: posição “90/90”, posições em “Y”)

Treino em Cadeia Cinética Fechada

Normalmente, os ombros instáveis respondem bem aos exercícios CKC, pois a compressão ajuda a estabilizar a articulação gleno-umeral. No entanto, é importante salientar que as posições CKC não são iguais para todos os tipos de instabilidade do ombro. Por exemplo, no caso de instabilidade posterior, forças dirigidas posteriormente sobre o ombro (como na posição de prancha) podem representar um risco acrescido e podem necessitar de ser modificadas. Por outro lado, em casos de instabilidade anterior, posições como a extensão do ombro devem ser introduzidas com precaução.

Na maioria dos casos, um excelente ponto de partida para o treino em cadeia cinética fechada (CKC) é a posição de quadrúpede. Começa-se por levantar um braço de cada vez, depois uma perna de cada vez, e a seguir progride-se para o exercício bird-dog. À medida que o paciente evolui, pode avançar para movimentos de gatinhar em várias direções.

A intensidade do gatinhar em quadrúpede pode ser aumentada ao elevar os joelhos, o que adiciona uma carga substancial aos membros superiores. De seguida, o paciente pode progredir para posições em amplitude final, como a posição de pike (V invertido) e o crab walk. Note que as transições entre posturas são geralmente mais exigentes para o ombro, como demonstrado por Hamish no vídeo do seu Curso Prático:

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O treino em cadeia cinética fechada (CKC) pode também ser progredido através da aplicação de perturbações pelo terapeuta. Este estímulo único começa a treinar o ombro para reagir a cargas rápidas e inesperadas, preparando-o para as exigências do ambiente desportivo.

Treino em Cadeia Cinética Aberta (OKC)

Estes exercícios são excelentes para promover a ativação do manguito rotador, estabilizar o ombro em amplitudes finais e favorecer o movimento saudável da omoplata.

De uma forma geral, é útil começar com exercícios de empurrar e puxar na horizontal (ex.: remadas e press de peito). Depois, podemos evoluir para exercícios de empurrar e puxar na vertical, como puxadas para as dorsais e press acima da cabeça. Nota: Ao realizar a maioria destes exercícios OKC (com exceção do supino), é importante permitir o movimento da omoplata — ou seja, não devemos manter a retração escapular durante todo o exercício. As omoplatas devem deslizar sobre a caixa torácica, e é essencial treinar a estabilidade nas amplitudes finais de movimento para replicar as exigências do desporto. À medida que o paciente domina estes movimentos básicos, pode progredir para padrões de movimento que envolvem toda a cadeia cinética em coordenação com o ombro. Os exemplos incluem agachamento com remada, press acima da cabeça em pé— como demonstrado por Hamish no excerto do Curso Prático:

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Treino Isolado do Manguito Rotador

O manguito rotador está ativo em todos os movimentos do ombro. Durante movimentos de empurrar (pressing), os rotadores externos são os principais responsáveis pela estabilização. Já nos movimentos de puxar, os rotadores internos assumem esse papel predominante. Em movimentos como a elevação diagonal e a abdução, todos os músculos do manguito rotador devem estar envolvidos. Hamish relembra-nos que pode não ser necessário recorrer a um grande volume de exercícios isolados para o manguito rotador, uma vez que os exercícios em cadeia cinética aberta (OKC) e fechada (CKC) já promovem um treino eficaz desta estrutura. No entanto, se o paciente continuar a apresentar défices significativos de força, o treino isolado do manguito rotador pode ser uma ferramenta útil e complementar.

Treino Pliométrico, Reativo e de Potência

Treino Pliométrico e Reativo

Quando o paciente já tolera exercícios de força com amplitude total de movimento, podemos começar a introduzir o treino pliométrico e reativo. Inicia-se com posições seguras, como lançamentos de bola por baixo contra a parede. Depois, progride-se para lançamentos de bola com os braços em flexão, seguidos de lançamentos acima da cabeça e na posição “90/90”. Nesta fase, o objetivo não é desenvolver potência, mas sim treinar a capacidade do ombro de reagir a cargas rápidas e inesperadas.

Além disso, é importante treinar o manguito rotador posterior com exercícios de soltar e agarrar a bola. O paciente pode começar na posição de flexão a 90 graus em pé e progredir para a posição “90/90” em decúbito ventral.

O treino pliométrico termina com exercícios focados na redução de força, que são normalmente realizados após o desenvolvimento de uma base de força e produção de força (potência). Estes incluem exercícios como cair para uma posição de flexão e exercícios de aterragem e rolamento. Veja este vídeo retirado do Curso Prático do Hamish, onde ele demonstra progressões para exercícios de controlo excêntrico:

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Treino de potência

Isto pode começar com exercícios em cadeia cinética aberta (OKC) realizados a alta velocidade, como os landmine presses. Podemos também adicionar lançamentos com bola medicinal, primeiro no plano sagital, depois lançamentos para cada lado. Outros exercícios de treino de potência incluem padrões de empurrar que evoluem a partir de exercícios anteriores (por exemplo, o press acima da cabeça em pé – standing press).

Exercícios de regresso à prática desportiva

Em termos de preparação para o regresso à prática desportiva, é necessário testar os ombros para avaliar a sua condição física e simetria. Estes testes, como a avaliação manual da força com dinamómetro e o teste de equilíbrio em Y (Y-Balance test), são abordados em detalhe no Curso Prático de avaliação do Hamish.

Os exercícios de regresso ao desporto acrescentam ainda exigências reativas e expõem o ombro aos padrões de movimento específicos da modalidade. Outros exemplos destes exercícios incluem exercícios de controlo com a palma da mão e de placagem (por exemplo, no râguebi). Nesta fase da reabilitação, existe uma grande variabilidade no treino, pois as exigências específicas de cada desporto determinam os exercícios de que o atleta necessita.

Conclusão

A gestão especializada da instabilidade do ombro inclui o treino da força, da capacidade pliométrica e dos movimentos específicos da modalidade, de várias formas relevantes para as necessidades do paciente. Além disso, é importante ter em conta as variáveis de progressão, pois estas desempenham um papel fundamental em continuar a desafiar os pacientes sem causar irritação no ombro.

Para uma explicação completa e especializada sobre como dominar a gestão da instabilidade do ombro em atleta AQUI.