O raio-X é necessário para diagnosticar o ombro congelado?

O ombro congelado continua a ser pouco compreendido em muitos aspetos. No entanto, os critérios de diagnóstico mantêm-se inalterados há décadas: O ombro congelado é um diagnóstico clínico caracterizado por :

1. uma perda global da amplitude de movimento (ADM) passiva
2. “uma radiografia ‘normal’ (para excluir outras causas de rigidez articular)

Ao longo da minha carreira, vi pessoas a serem diagnosticadas e tratadas com ombro congelado durante mais de 2 a 3 anos com uma abordagem de “esperar para ver” ou com múltiplas injeções, sem que fosse realizada uma radiografia para excluir outras causas de rigidez. Algumas dessas pessoas foram posteriormente diagnosticadas com osteoartrose, necrose avascular e (um caso) de luxação posterior. Outras causas de dor e rigidez no ombro incluem tumor ósseo primário ou secundário, fratura traumática, osteoporótica ou patológica, e defesa muscular.

No entanto, a evidência no Reino Unido indicou que a percentagem de pessoas com suspeita de ombro congelado que apresentavam anomalias na radiografia era baixa (2,3%), e que todas as que apresentavam anomalias tinham sinais “preocupantes” no exame clínico. O argumento é que “radiografias de rotina em casos suspeitos de ombro congelado oferecem pouco valor adicional em relação ao diagnóstico baseado apenas na história clínica e no exame físico”, e que nem todos os casos de ombro congelado necessitam de uma radiografia.

Independentemente da taxa de deteção de patologias graves, uma radiografia normal faz parte dos critérios de diagnóstico do ombro congelado. A decisão de a solicitar ou não é uma questão totalmente distinta. Sem uma radiografia, não é possível excluir outras causas de rigidez. A exclusão de outras condições torna-se mais importante quando existem sinais “preocupantes” na história clínica e à medida que o doente progride no sistema de saúde, passando para os cuidados secundários e terciários. O encaminhamento para serviços especializados geralmente significa que o doente não está a responder como seria esperado, e o diagnóstico diferencial torna-se cada vez mais relevante. A decisão sobre a necessidade de uma radiografia baseia-se, assim, num juízo clínico probabilístico e no grau de risco clínico que se está disposto a aceitar, aliado a um processo documentado de consentimento informado, para que o doente compreenda os riscos potenciais de não realizar uma radiografia quando se suspeita de ombro congelado.

Na Nova Zelândia, a imagiologia por raio-X está amplamente disponível, é acessível e económica para a maioria das pessoas e é exigida antes da administração de uma injeção de corticosteroides (sob orientação imagiológica) na articulação glenoumeral, como parte do tratamento baseado em orientações clínicas para controlo da dor. No entanto, pode haver países, regiões ou contextos de cuidados de saúde onde os raios-X não estão prontamente disponíveis devido à falta de acesso, financiamento ou recursos de radiologia, ausência de direitos de prescrição por parte dos profissionais, ou ainda por contraindicações específicas (por exemplo, gravidez). Nestes casos, a prioridade para a realização de raio-X deve ser dada a pessoas com sinais de alerta ou fatores de risco para patologias potencialmente graves identificadas no exame clínico, como os exemplos referidos acima, ou quando o exame poderá alterar o tratamento ou o prognóstico (por exemplo, osteoartrose). No infográfico abaixo, tentei apresentar uma lista de fatores que devem priorizar a realização de raio-X em pessoas com suspeita de ombro congelado.

Mensagem-chave:

A mensagem chave aqui é: não confunda critérios de diagnóstico com a tomada de decisão clínica baseada em probabilidade. Sem radiografia = não é possível excluir outras causas de rigidez, independentemente da raridade ou frequência das anomalias. Optar por não solicitar uma radiografia é uma decisão individual do profissional de saúde, baseada na avaliação do risco, no consentimento informado do doente e na disponibilidade de recursos de imagiologia.