Diagnóstico Diferencial da Dor no Glúteo: do Vago ao Específico

“ O meu fisioterapeuta disse‑me que os meus glúteos estão “adormecidos””

Esta é, de longe, a resposta mais comum que recebo dos meus pacientes quando lhes pergunto o que lhes foi dito sobre a sua dor no glúteo pelos profissionais de saúde que já consultaram.

Os fisioterapeutas adoram culpar os glúteos. Ou estão hiperativos ou hipoativos. Nem a pélvis escapa. Está sempre “desalinhada”: para cima, para baixo, para os lados, para a frente ou para trás. Para muitos fisioterapeutas, a pélvis é uma criatura social, sempre a sair para festas!

Devido às várias estruturas anatómicas presentes na região posterior do quadril e ao facto de muitas delas poderem contribuir para a nociceção, os diagnósticos da dor no glúteo tornam-se complexos. A acrescentar a esta confusão está a dor referida da coluna lombar e da articulação sacroilíaca, que frequentemente confunde os fisioterapeutas. Para evitar perderem-se neste dilema, muitos profissionais simplificam excessivamente o diagnóstico da dor no glúteo e aplicam um tratamento genérico. Isto pode levar a que a dor no glúteo se torne persistente, com elevada probabilidade de resultar em disfunção e incapacidade.

A Dra. Alison Grimaldi, Investigadora Sénior Adjunta na Universidade de Queensland e especialista de renome mundial em dor no quadril, esteve connosco no podcast Physio Explained (onde é possível aprender com os melhores em 20 minutos ou menos) para nos ajudar a navegar pelo complexo processo do diagnóstico diferencial da dor no glúteo. Este artigo baseia-se nas dicas e conselhos partilhados nesse episódio.

Verificar as fontes

O primeiro passo no processo de diagnóstico diferencial é reconhecer as prováveis fontes locais de nociceção e as fontes mais remotas de dor referida. Esta consciencialização ajuda a orientar o nosso raciocínio clínico. O segundo passo é reconhecer a forma como estas fontes se apresentam clinicamente. A identificação das estruturas envolvidas permite direcionar o tratamento para o problema subjacente. Receber um diagnóstico específico e uma explicação clara pode ser muito útil para o paciente, em vez de utilizar termos vagos como “síndrome do glúteo profundo” em alguns casos.

Fontes remotas

Não esquecer a coluna lombar como potencial fonte de dor ao realizar o diagnóstico diferencial da dor no glúteo. Dor associada a processos neurocompressivos, como dor radicular, estenose, dor referida dos discos intervertebrais lombares ou das articulações facetárias, pode manifestar-se como dor na região posterior do quadril. O passo seguinte é reconhecer a apresentação da dor lombar referida, que pode incluir dor na região lombo-sagrada, com irradiação da dor da região lombar para a nádega e, por vezes, abaixo do joelho.

Sintomas bilaterais podem indicar estenose. A informação sobre fatores agravantes e de alívio ajuda a confirmar o envolvimento da coluna lombar, nomeadamente uma história de exacerbação da dor lombar e no glúteo durante atividades como flexão anterior do tronco, elevação de cargas ou movimentos lombares repetidos em fim de amplitude. É importante recordar que a dor no glúteo associada a dor na perna não exclui necessariamente a origem lombar.

Fontes locais

Podemos pensar nisto como sendo o hardware e o software de um computador. As partes rígidas correspondem aos ossos e articulações; as partes moles da região posterior do quadril incluem as bursas, músculos, tendões, ligamentos, entre outros.

Se a dor estiver localizada na região média da nádega, na face posterior da articulação, e acompanhada por perda de amplitude de movimento, devemos considerar uma patologia da articulação do quadril no diagnóstico diferencial. Em vez de simplificar excessivamente a dor no glúteo, devemos prestar especial atenção à história clínica do paciente, incluindo a identificação de padrões de apresentação e fatores agravantes, como dificuldade em calçar sapatos e meias, sensação de instabilidade ou falta de confiança durante a carga em flexão, flexão profunda, dor durante tarefas de carga associadas à rotação, bem como o mecanismo de lesão e o início dos sintomas.

Dor no glúteo relacionada com a articulação sacroilíaca (ASI)

No caso da ASI, devemos ser cautelosos e procurar evidência clara. Infelizmente, esta articulação é frequentemente sobrediagnosticada como estando “fora do lugar” e a necessitar de ajuste. Isto levou a situações em que os pacientes são incorretamente diagnosticados e tratados de forma pouco ética, recorrendo a métodos e técnicas sem suporte científico.

Dor na região média ou inferior da nádega provocada por carga sobre a ASI durante atividades como sentar-levantar, rolar na cama, elevação de cargas em flexão do quadril, posições de grande abdução como o agachamento, ou tarefas unipodais como o lounge profundo, podem ser características associadas à dor no glúteo de origem sacroilíaca. A área primária de dor localiza-se na área de Fortin, próxima da Espinha Ilíaca Póstero‑Superior. A história clínica inclui frequentemente gravidez ou período pós-parto, particularmente após parto vaginal traumático, ou antecedentes de trauma pélvico e impactos repetidos através de um dos membros inferiores.

Testes clínicos da ASI, como o teste de cisalhamento posterior, os testes de compressão e distração e o teste de Gaenslen, podem ajudar a especificar o envolvimento da articulação. Não devemos esquecer os ligamentos em torno da ASI como potenciais fontes de nociceção. A verdadeira instabilidade é rara, mas pode ocorrer associada a sobrecarga sintomática. É fundamental que os profissionais de saúde reconheçam estas apresentações de verdadeira dor relacionada com a ASI, em vez de afirmarem indiscriminadamente que a articulação está “fora do lugar”.

Culpabilizar os glúteos

Na maioria dos casos, os músculos são considerados os principais culpados da dor no glúteo. Ou os glúteos não ativam corretamente, ou ativam em excesso, ou então é o omnipresente e eternamente “tenso” piriforme, sempre a precisar de ser libertado à força da pressão!

Tendemos a esquecer que os músculos são controlados pelo sistema nervoso. Músculos “fracos” ou “hipoativos” podem estar assim devido à resposta à dor, funcionando como um mecanismo de proteção. Qualquer compressão periférica ou lesão iatrogénica dos nervos glúteos (por exemplo, após uma artroplastia do quadril) pode levar à hipoatividade dos glúteos. A ausência de estímulo de carga pode resultar numa subestimulação muscular. Os glúteos podem alterar o seu comportamento antigravitacional normal se não forem adequadamente solicitados ao longo do tempo.

Da mesma forma, nem todos os glúteos e músculos piriformes aparentemente hiperativos necessitam de uma intervenção agressiva. O uso excessivo dos glúteos pode ocorrer devido a atrofia muscular, exigindo o recrutamento de mais fibras para realizar a mesma tarefa. Por vezes, os glúteos têm de trabalhar mais devido à morfologia óssea. Por exemplo, o ângulo cervico-diafisário do fémur influencia o offset femoral e o braço de momento dos músculos glúteo médio e mínimo.

“As suposições de que qualquer exercício que induza elevados níveis de EMG proporcionará ganhos superiores de força e hipertrofia devem ser reavaliadas. Uma elevada excitação ou ativação pode simplesmente refletir ineficiência mecânica, com fraca correlação com a produção de força.”
-Drª. Alison Grimaldi

Diferentes tipos de estímulo de treino podem levar à hiperatividade dos glúteos. Compreender os efeitos das pistas verbais e das técnicas de exercício ajuda a aplicar carga de forma eficaz nos músculos e nas estruturas associadas. Durante o tratamento, é necessário definir claramente os objetivos e os meios mais adequados para os alcançar, evitando induzir medo do movimento nos pacientes.

As consequências do diagnóstico incorreto

Porque é que o diagnóstico diferencial é tão importante?

Infelizmente, os mesmos métodos gerais de tratamento são aplicados a quase todos os pacientes, sem compreensão da patologia subjacente. Isto resulta numa grande população de indivíduos com dor no glúteo mal gerida, submetidos a “massagens profundas dos glúteos” e “exercícios de ativação do quadril”. Aqueles que necessitam de uma abordagem de exposição gradual acabam presos num ciclo vicioso e tendem a ter maus resultados com este tipo de intervenção.

Alguns apresentam instabilidade posterior da articulação e permanecem presos numa sequência interminável de libertação do piriforme, infiltrações com corticosteróides e ajustes da ASI. Compreender a fonte potencial da dor é fundamental para orientar o raciocínio clínico e promover narrativas positivas durante a educação do paciente.

Conclusão

Neste episódio de 20 minutos do podcast, a Dra. Grimaldi guia-nos através do complexo, mas essencial, processo de diagnóstico diferencial da dor no glúteo. Destaca a importância de regressarmos aos fundamentos e de estarmos conscientes das possíveis fontes de nociceção e das suas apresentações clínicas. É crucial dedicar tempo ao paciente, ouvir a sua história e compreender o seu comportamento da dor. Considerar o componente psicológico da dor, juntamente com a abordagem de crenças pouco úteis, ajuda a reduzir respostas protetoras e a melhorar os resultados clínicos.