A Arte Explicada de Avaliar um Paciente

Um bom amigo e colega meu perguntou-me recentemente como equilibro a eficiência e a profundidade no processo de avaliação dos pacientes. Esta não é uma tarefa fácil. Durante uma avaliação, é necessário:

• Ouvir o paciente
• Ler o paciente
• Construir uma relação de confiança
• Descartar bandeiras vermelhas e patologias sérias dos tecidos
• Elaborar um plano de tratamento
• Incluir algum tratamento prático (na maioria dos casos)

As coisas podem tornar-se interessantes rapidamente quando se misturam os elementos acima com situações que podem incluir fatores psicossociais, barreiras linguísticas, múltiplos locais de dor, várias comorbidades físicas e outras noções pré-concebidas e expectativas. Então, a questão é – como equilibrar ser sistemático e eficiente enquanto se é meticuloso? Embora não haja uma única resposta para esta questão, penso que é importante estabelecer duas coisas: expectativas e prioridades.

Estabelecimento de expectativas

Isto aplica-se tanto ao clínico como ao paciente. É importante que o clínico ou os serviços de receção comuniquem expectativas básicas, tais como:

• Localização da consulta (especialmente se trabalha num negócio com múltiplas localizações)
• Duração da consulta
• O que consiste uma consulta (aproximadamente)
• Requisitos de vestuário e/ou documentação
• Custo
• Quaisquer outras considerações especiais (ex: estacionamento, acessibilidade)

Mike Studer menciona isto extensivamente na sua Masterclass sobre economia comportamental – estabelecer expectativas contribui significativamente para preparar o palco para uma avaliação eficaz. Duas revisões recentes da Physio Network também discutiram expectativas dos pacientes:

1. A revisão de Ben Cormack destacou expectativas importantes de pacientes com dor musculoesquelética, incluindo conhecimento sobre o que está errado, quanto tempo levará para resolver, o que eles podem fazer por si mesmos e o que você (o terapeuta) pode fazer para ajudá-los.
2. A revisão de Sarah Haag delineou fatores que tornam o exercício mais benéfico, como confiança, motivação e conexão.

Relativamente às expectativas do paciente, gosto simplesmente de perguntar “quais são as suas expectativas em relação a mim?” ou “o que espera obter desta consulta?”. Obviamente, há certas expectativas que não são alcançáveis, por exemplo, legal e eticamente é necessário fazer uma avaliação nessa primeira sessão, o paciente não pode simplesmente esperar estar na marquesa de tratamento nos primeiros minutos (aqui um email de introdução/palavra da receção pode ser útil). Além disso, é provavelmente irrealista o paciente esperar que o seu problema seja resolvido nessa primeira sessão. Dito isto – é importante atender a expectativas mais razoáveis, como:

• Realizar algum tratamento prático
• Pedidos de tratamento específicos. Alguns podem não gostar, mas será assim tão grave fazer cinco minutos de ultrassom se isso levar o paciente a fazer tudo o que é necessário?
• Responder a perguntas. Tive muitos pacientes com várias perguntas durante a primeira consulta. No entanto, pelo menos 9,5 em cada 10 estão bastante ok com não ter muito tratamento prático se tiverem muitas perguntas.

Se não for possível cobrir todas as perguntas do paciente ou avaliar tudo nessa primeira sessão, é importante informar o paciente imediatamente. Além disso, certifique-se de anotar as avaliações numa “lista de tarefas” e planeie-as para as suas futuras consultas.

Estabelecimento de prioridades

As prioridades podem ser estabelecidas através de um fluxo geral que descrevi abaixo.

1- Descartar bandeiras vermelhas e patologias graves dos tecidos

A maior prioridade numa avaliação de fisioterapia é descartar bandeiras vermelhas (por exemplo, cancro, infeção) e patologias graves dos tecidos (por exemplo, fratura, luxação, ruptura do LCA ou radiculopatia lombar que requer cirurgia). Nenhuma quantidade de educação sobre ciência da dor ou exercício terapêutico vai curar o cancro ósseo de alguém. Nada mais realmente importa até que se descartem as bandeiras vermelhas.

2- Objetivos do paciente

Se estamos a lidar com múltiplos objetivos e/ou partes do corpo, pergunto quais são as prioridades do paciente para ajudar a informar a estrutura da minha avaliação. Isso pode ser útil no caso de lidar com casos de dor em múltiplos locais, bem como pacientes com estilos de vida atarefados que podem não ser capazes de se comprometer a reabilitar cinco áreas de uma vez. Como lembrete da Revisão de Ben Cormack – as pessoas querem saber o que está a acontecer e quanto tempo vai demorar. Certifique-se de esclarecer esses pontos primeiro!

3- Determinar que testes precisam ser feitos

Uma vez que tenha descartado bandeiras vermelhas e patologias graves dos tecidos, o valor dos testes especiais diminui. A investigação realmente desmistificou o valor dos testes especiais na reabilitação musculoesquelética – embora haja mais valor em clusters de testes (1,2). Em última análise, tens de te perguntar – isto altera algo do ponto de vista da reabilitação ou médico? Por exemplo:

• Um teste de Lachman ou Gaveta Anterior do joelho teria grande valor no caso de uma rutura do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) com laxidez e instabilidade.
• Em contraste, um sinal de Clarke para diagnosticar dor patelofemoral realmente não é um grande uso do tempo. Realmente altera o teu tratamento se for positivo ou negativo?

Testes especiais que uso frequentemente incluem:

• Avaliação neurológica (dermátomos, miótomos, reflexos, sinais da medula espinhal) no caso de radiculopatia suspeita
• Teste de ligamentos no caso de suspeita de entorse ou rutura de ligamento
• Testes baseados em posição (por exemplo, teste empty can para ombros) para ajudar com educação sobre quais movimentos eu encorajaria mais/menos

Acredito que é importante ser parcimonioso com testes especiais, pois fazer demasiados pode levar a problemas como exacerbação do paciente, múltiplos positivos que complicam o seu plano de gestão, e tempo reduzido para tratamento. Se há uma ferramenta de avaliação que quer usar e não é urgente, pode deixá-la para outro dia. Exemplos disso podem incluir questionários, testes de força mais elaborados (por exemplo, elevações máximas de uma perna só) e testes de tolerância específicos à atividade (por exemplo, teste de caminhada de seis minutos).

Nota à margem: Embora eu seja um adepto dos questionários de rastreio, parece que se ouvirmos podcasts suficientes, deveríamos rastrear tudo, desde fatores psicossociais até à dieta e sono. Não me interpretem mal, essas não são ideias más, no entanto, podem ser muito demoradas e avassaladoras tanto para o paciente como para o clínico; também corre-se o risco de se afastar demasiado das preocupações que realmente levaram o paciente a procurar por si (tenha em mente os quatro pontos principais acima mencionados da Revisão de Pesquisa de Ben Cormack!). Uma vez descartadas as bandeiras vermelhas e patologias graves, algumas destas medidas “a cereja no topo do bolo” podem ser feitas mais tarde. Nas raras instâncias em que uso questionários mais detalhados, muitas vezes apenas os envio para casa com o paciente para que os preencham ao seu próprio ritmo.

Conclusão

Obviamente que há muito julgamento clínico envolvido aqui, e não há uma fórmula exata para cada avaliação (embora desejássemos que houvesse!). No entanto, é importante priorizar as avaliações com base no raciocínio clínico, bem como no que é importante para o paciente à sua frente. Espero que este artigo tenha fornecido alguma orientação sobre o equilíbrio entre ser eficiente e meticuloso durante suas avaliações. Como sempre – obrigado por ler!

Se deseja uma maneira fácil de manter-se atualizado com as últimas pesquisas, não procure mais além das Revisões de Pesquisa da Physio Network. Confira resumos de todas as pesquisas mais recentes AQUI.