Dicas de especialistas: Dominar a avaliação da instabilidade do ombro

A instabilidade do ombro afeta atletas tanto em desportos de contacto como em desportos sem contacto. Além disso, apresenta uma elevada taxa de recorrência, pelo que uma avaliação rigorosa é essencial para uma gestão eficaz e para apoiar a decisão sobre a necessidade de cirurgia. Neste artigo, vou explicar como o fisioterapeuta especialista Hamish Macauley avalia a instabilidade do ombro em atletas.

Se pretender obter uma compreensão mais detalhada sobre a forma como os especialistas avaliam a instabilidade do ombro, assista à avaliação prática completa de Hamish Macauley sobre a instabilidade do ombro AQUI.

Classificação

A instabilidade do ombro existe num contínuo, cujas causas podem estar relacionadas tanto com padrões motores como com fatores estruturais. O sistema de classificação de Stanmore (1) define três tipos de instabilidade do ombro, que podem estar interligados:

Traumática, estrutural: Um evento traumático provoca uma alteração estrutural, levando à instabilidade.
Atraumática, estrutural: Alguma anomalia fisiológica predispõe o paciente à instabilidade, como a lassidão articular generalizada.
Padrão muscular, não estrutural: Uma alteração neurológica provoca a instabilidade do ombro, frequentemente nas fases iniciais do movimento.

Neste artigo, iremos centrar-nos na instabilidade de tipo traumático e estrutural. No entanto, muitas destas abordagens podem também ser aplicáveis aos outros tipos de instabilidade.

Avaliação subjetiva

A componente subjetiva da avaliação é fundamental para determinar a necessidade de encaminhamento, definir as prioridades do exame objetivo e elaborar um plano de cuidados para o paciente. Normalmente, após um incidente traumático, o paciente deve realizar uma radiografia para verificar possíveis lesões ósseas. É igualmente importante questionar sobre sintomas neurológicos, uma vez que lesões do tipo burner e stinger podem ocorrer em associação com a luxação do ombro.

Além de abordar estas preocupações imediatas, é importante identificar padrões de dor e instabilidade, histórico de luxações, fatores psicossociais que possam influenciar a recuperação, estratégias de adaptação e os objetivos e expetativas do paciente em relação à fisioterapia.

Avaliação objetiva

A avaliação objetiva dependerá do grau de irritabilidade do ombro. Deve-se começar com testes menos provocativos, como a avaliação da coluna cervical e a medição da amplitude de movimento (ADM) básica do ombro. Posteriormente, pode-se progredir para cargas maiores com testes de modificação e reprodução dos sintomas, avaliação da instabilidade e análise do manguito rotador. Numa fase mais avançada, a avaliação incluirá testes de desempenho, nomeadamente testes de estabilidade e de regresso à prática desportiva.

Avaliação básica da coluna cervical e do ombro

Rastreio da coluna cervical

É fundamental avaliar a coluna cervical, pois podem ocorrer lesões por tração ou compressão nervosa em simultâneo com a instabilidade do ombro. A avaliação cervical pode incluir a medição da ADM do pescoço, testes em quadrante, teste de Spurling e avaliação dos dermátomos.

ADM do ombro

É importante examinar todas as ADM do ombro, observando os padrões de movimento do paciente e identificando quais os movimentos que provocam dor e em que fase da amplitude esta ocorre.

Teste de sobrecarga e instabilidade do ombro

Procedimentos de modificação dos sintomas

Estes consistem em avaliar o movimento doloroso do paciente, como a flexão, e tentar reduzir a dor aplicando uma alteração, como um estímulo tátil. As mudanças que reduzem a dor podem orientar diretamente o tratamento, ajudando na seleção dos exercícios de reabilitação.

Se o paciente apresentar dor na flexão, existem várias técnicas que podem ser testadas:

Executar a flexão com alavanca curta, elevando o braço acima da cabeça, como no movimento de empurrar um peso;
Sugerir a extensão da coluna torácica;
Sugerir a preensão (pode ativar o manguito rotador através do mecanismo feedforward);
Utilizar estímulos táteis para ativação dos rotadores externos;
Dar um passo em frente com a perna contralateral (o padrão motor da flexão do ombro está associado a este movimento);
Orientar manualmente a rotação superior da escápula;

Hamish Macauley demonstra como orientar a ativação dos rotadores externos durante a flexão do ombro no vídeo abaixo, retirado do seu Curso Prático.

Testes de reprodução dos sintomas

Estes testes visam avaliar a tolerância do paciente à carga sobre o ombro. Incluem resistência manual em rotação externa, rotação interna e na posição full-can (escapular). É importante que o paciente aumente a força gradualmente, pois movimentos rápidos podem irritar ombros instáveis.

Teste de instabilidade

As principais avaliações para a instabilidade do ombro são a escala de Beighton, o teste de apreensão/relocação e o teste de instabilidade posterior. A escala de Beighton é mais fiável em atletas jovens, embora a lassidão articular generalizada possa surgir em adultos. Os testes de apreensão e relocação detetam apreensão, enquanto o teste posterior avalia sobretudo a dor.

Função e força da coifa dos rotadores

Começamos por comparar a amplitude de movimento ativa e passiva, como o Hamish demonstra neste excerto retirado do seu Curso Prático:

Depois de avaliar a função da coifa dos rotadores através de toda a amplitude de movimento, é altura de realizar testes de força isométrica na zona média, avaliando a força de rotação interna e externa.

Testes de regresso à prática desportiva

A avaliação de nível mais elevado para o regresso ao desporto requer uma bateria de testes, uma vez que nenhum teste isolado possui poder preditivo suficiente para garantir um regresso seguro à prática. É importante incluir testes de estabilidade, produção de força concêntrica e controlo excêntrico.

Avaliação da estabilidade

A avaliação da estabilidade pode incluir o teste de resistência posterior do ombro, o teste Y-balance para o membro superior, o teste de estabilidade do membro superior em cadeia cinética fechada (CKCUES) e o Athletic Shoulder Test (ASH).

O teste de resistência posterior do ombro requer que o paciente execute abdução horizontal com carga até ao ponto de falência. Consulte a demonstração do teste realizada por Hamish no vídeo abaixo, extraído do respetivo Curso Prático:

O teste Y-balance para o membro superior avalia a estabilidade do ombro em múltiplas direções, a baixas velocidades, enquanto o CKCUES desafia a estabilidade e a resistência do ombro a velocidades mais elevadas. O teste ASH avalia a força do ombro nas posições “I” (abdução completa), “Y” (abdução a 135 graus) e “T” (abdução a 90 graus).

Avaliação da potência e dos movimentos pliométricos do membro superior

No âmbito dos testes para o regresso ao desporto, é fundamental avaliar capacidades do ombro como a produção de força concêntrica, o controlo excêntrico e a resistência unilateral em atividades pliométricas.

Se tiver acesso a plataformas de força, é possível analisar as diferenças entre lado esquerdo e direito em movimentos pliométricos, como o salto com contramovimento do membro superior, a aterragem em queda e o power press. Contudo, testes mais tradicionais podem incluir o lançamento de bola medicinal, a flexão com palmada e o salto lateral com um braço.

Resumindo

A avaliação da instabilidade do ombro foca-se essencialmente na análise da função e do desempenho do ombro, o que orienta o plano de tratamento do paciente. Com uma avaliação tão minuciosa, pode ter confiança na orientação com sucesso dos seus pacientes com instabilidade do ombro de volta às atividades que mais gostam, quer optem por um tratamento não invasivo, quer escolham a cirurgia.

Para um guia completo sobre como dominar a sua avaliação da instabilidade do ombro, consulte o Curso Prático da avaliação da instabilidade do ombro por Hamish AQUI.