Cómo dominar la evaluación de la lumbalgia en el deportista

La lumbalgia es una de las principales dolencias musculoesqueléticas en todo el mundo, pero la lumbalgia del deportista requiere una evaluación especializada debido a sus características únicas. En primer lugar, los deportistas tienen la presión de volver rápidamente a altos niveles de rendimiento físico. Aunque la mayoría de los episodios de lumbalgia se resuelven en 6-12 semanas, muchos deportistas intentan volver a jugar mucho antes. Otra característica singular es que los deportistas se sitúan probablemente en el lado más alejado de la curva en “U” del ejercicio y la lumbalgia. Mientras que una actividad física demasiado escasa es un factor de riesgo de lumbalgia en la población sedentaria, la lumbalgia del deportista puede surgir por un exceso de actividad física o por picos de actividad.

Por último, cuando un deportista tiene lumbalgia, normalmente no puede permitirse ser sedentario durante su proceso de rehabilitación. Necesitan mantener su forma física lo mejor posible para volver con seguridad al entrenamiento y al deporte. Teniendo en cuenta estas características, nuestra evaluación inicial debe darnos un diagnóstico de trabajo, una decisión inicial sobre la derivación y un calendario para la recuperación (incluida la forma de entrenar mientras tanto).

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Examen subjetivo

Descripción de los síntomas

La descripción de los síntomas proporciona una gran cantidad de información que nos orienta hacia un diagnóstico. La mayoría de los fisioterapeutas preguntan habitualmente por los tipos de dolor y los síntomas neurológicos (por ejemplo, entumecimiento y hormigueo en las extremidades). Otra característica en la que se centra Kellie es la “forma” del dolor. Normalmente, una distribución del dolor en la línea de los dedos es representativa del dolor radicular, mientras que una distribución más amplia en el ancho de la mano es más probable que se trate de dolor somático referido. A menudo, los pacientes con radiculopatía presentan ambos tipos de dolor. Además, señalar el dolor en el sacro puede indicar dolor en la articulación sacroilíaca o dolor radicular en L5/S1. Los pacientes con dolor en la articulación sacroilíaca describirán como agravantes las actividades que impliquen la postura con una sola pierna.

Historia del entrenamiento/deporte

El deporte que practica el deportista y sus patrones de movimiento nos ayudan a determinar los posibles factores causantes del dolor. Por ejemplo, los deportes que implican una flexión repetitiva, como el ciclismo y el remo, suelen correlacionarse con patologías relacionadas con los discos. Por otro lado, los movimientos de extensión repetitivos, como los que se ven en la gimnasia o el béisbol, suelen afectar a la pars interarticularis y/o a las articulaciones facetarias. Conocer las estructuras probablemente implicadas nos ayuda a descargar la zona afectada, orienta el tratamiento y permite entrenar con movimientos no provocadores.

Además, debemos examinar el historial de entrenamiento del deportista para comprender qué factores del entrenamiento pueden haber provocado este episodio de lumbalgia. Sabemos que un pico en la carga de entrenamiento está relacionado con la aparición del dolor, mientras que mantener cargas de entrenamiento elevadas es en realidad protector.

Evaluación de banderas rojas y amarillas

Otra parte crucial de la subjetividad es la evaluación de las banderas rojas y amarillas. Las banderas rojas, como el dolor nocturno incesante o los cambios en el intestino o la vejiga, probablemente requieran la derivación a un médico para una evaluación más exhaustiva. Durante la subjetiva, también podemos detectar señales amarillas como la sensibilización al dolor y factores psicosociales que pueden afectar a la recuperación. Por ejemplo, si un deportista ha sufrido repetidos episodios de lumbalgia, es posible que debamos evaluarlo más detenidamente en la parte objetiva del examen.

Para obtener más información sobre la evaluación de banderas rojas y amarillas, consulte la clase práctica de Kellie Wilkie.

Examen objetivo

Una consideración crucial para la evaluación objetiva es que sea concisa. No queremos agravar innecesariamente a un deportista que ya siente dolor. Ya habrá tiempo en futuras sesiones para seguir evaluando. Además, en casos de lumbalgia intensa, es posible que ciertas mediciones ni siquiera nos den información precisa, ya que el dolor puede alterar las capacidades de movimiento del deportista (por ejemplo, debido a la regulación al alza de ciertos grupos musculares).

Rango de movimiento lumbar

La amplitud de movimiento lumbar en bipedestación nos indica cómo ha cambiado el control motor e informa nuestro diagnóstico de trabajo. En primer lugar, observamos la calidad del movimiento. Por ejemplo, en la flexión hacia delante, ¿el deportista desplaza el peso hacia atrás y consigue una flexión segmentaria completa? ¿O gira la cadera y trata de evitar la flexión a través de la parte baja de la espalda? Al observar estos movimientos, la respuesta de dolor del deportista puede sugerir posibles estructuras afectadas. La flexión lumbar tiende a agravar el disco, mientras que la extensión tiende a agravar las patologías de la pars interarticularis y la articulación facetaria.

Sin embargo, como explica Kellie en el siguiente vídeo de su Clase Práctica, el dolor con la extensión también puede estar relacionado con una gran protuberancia discal o incluso con un desgarro anular.

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Examen neurológico

Además de la evaluación del movimiento lumbar, también debemos evaluar la función neurológica. Empezamos con pruebas básicas de dermatomas, miotomas y reflejos. Kellie señala que para mejorar la eficacia de las pruebas de miotomas, podemos utilizar evaluaciones como la marcha de talones y dedos, que eliminan la necesidad de realizar pruebas musculares manuales de esos miotomas.

A continuación, realizamos la elevación pasiva de la pierna recta, en la que examinamos la provocación de síntomas y cuándo se produce resistencia al movimiento, como explica Kellie aquí en este vídeo de su Clase Práctica.

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Si la prueba de elevación de la pierna recta es negativa, se puede realizar la prueba de desplome. Evaluamos tanto la provocación de síntomas como la amplitud de movimiento, donde lo normal es alcanzar -20 grados de extensión de la rodilla (20 grados menos que la extensión completa de la rodilla).

Dado que la elevación de la pierna recta se centra en los segmentos L4-S1, es posible que tengamos que incluir la prueba de flexión de la rodilla (a veces denominada prueba de tensión del nervio femoral) para centrarnos en las raíces nerviosas L2-L4.

Por último, el signo de Kemp puede utilizarse para evaluar la contribución de las articulaciones facetarias y la estenosis espinal al dolor de un deportista.

Rango de movimiento de la columna torácica y la cadera

La evaluación de la amplitud de movimiento de las caderas y la columna torácica nos ayudará a detectar cualquier déficit de movilidad que pueda estar disminuyendo la eficacia del movimiento. Las caderas y la columna torácica son más adecuadas para la movilidad, mientras que la columna lumbar es más adecuada para la estabilidad y la transferencia de fuerza. Cuando carecemos de movilidad en estas áreas, es probable que tengamos un movimiento menos eficiente en deportes que requieren operar cerca del rango final. Por ejemplo, los remeros suelen necesitar 130 grados de flexión de cadera y los ciclistas 115 grados, por lo que tener una reserva de flexión de cadera será útil para estos deportistas.

En este vídeo de la Clase Práctica de Kellie puedes ver cómo evalúa la flexión de cadera.

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Del mismo modo, la extensión de la cadera es crucial para los deportistas lanzadores, gimnastas o cualquier deportista que necesite expresar grandes grados de extensión. La rotación torácica también es importante, especialmente para nadadores o lanzadores, que realizan movimientos repetitivos de extensión-rotación.

El “emborronamiento” somatosensorial

Si un deportista presenta dolor persistente, debemos evaluar si hay “manchas” somatosensoriales. Esto se refiere a cambios a nivel del córtex en la representación de una zona dolorosa y puede afectar al control motor. Una evaluación de tales cambios neurales es la prueba de discriminación de 2 puntos en la zona lumbar. También podemos evaluar la capacidad del deportista para identificar letras/números trazados sobre la zona dolorida, si sospechamos que hay “borrones” somatosensoriales. Estas pruebas objetivas pueden repetirse para mostrar los progresos al deportista.

Conclusión

La evaluación de la lumbalgia del deportista debe proporcionarnos un diagnóstico de trabajo, una decisión inicial sobre la derivación y un calendario de recuperación. Tras la evaluación inicial, podemos derivar al paciente para una evaluación más exhaustiva, iniciar conversaciones sobre la vuelta al deporte y modificar el entrenamiento.

Para saber mucho más sobre la evaluación de la lumbalgia en el deportista y ver exactamente cómo realiza su evaluación un experto, no dejes de consultar la fantástica Clase Práctica de Kellie.