Desgarros meniscales y ‘síntomas mecánicos’ – Un rompecabezas no resuelto

Los síntomas mecánicos en combinación con una rotura de menisco en la resonancia magnética son actualmente una fuerte indicación para la cirugía artroscópica de menisco. Recientemente hemos llevado a cabo varios estudios que cuestionan nuestra comprensión actual de las causas de los síntomas mecánicos de rodilla. También exploramos si los pacientes con síntomas mecánicos de rodilla tienen un resultado favorable particular después de la cirugía de menisco.

El uso de la cirugía artroscópica para tratar las roturas de menisco degenerativas, un procedimiento quirúrgico muy común, ha sido muy debatido durante la última década. A pesar de una serie de ensayos aleatorizados que no muestran un mejor efecto de la meniscectomía parcial artroscópica (APM) en comparación con la cirugía placebo o el tratamiento con ejercicios para tratar el dolor y la función referidos por los pacientes, existe una fuerte creencia entre los clínicos de que existen subgrupos de pacientes que tienen un efecto favorable particular de la cirugía. Uno de estos subgrupos son los pacientes con roturas de menisco y síntomas mecánicos.

Definición de “síntomas mecánicos”

Los síntomas de “enganche” y/o “bloqueo” de la rodilla suelen considerarse de origen mecánico, causados por algo atrapado o atascado en el interior de la rodilla que puede extraerse con cirugía. Si los síntomas mecánicos están presentes en combinación con una rotura de menisco confirmada por resonancia magnética, generalmente se considera que los síntomas tienen su origen en la rotura, lo que justifica la cirugía de menisco.

Al igual que otros tipos de síntomas, los síntomas mecánicos son a menudo fluctuantes, y una rodilla bloqueada crónicamente es un hallazgo poco frecuente. En la clínica, la presencia o ausencia de estos síntomas suele determinarse a partir de la historia clínica del paciente, complementada con pruebas objetivas. La definición y la comprensión de los síntomas de “enganche” y “bloqueo” varían entre los pacientes y los clínicos. En la bibliografía de investigación, los síntomas mecánicos suelen ser notificados por los pacientes y se determinan preguntándoles por la presencia y/o frecuencia de “enganche” y/o “bloqueo” en la rodilla sintomática.

Síntomas y resultados tras la cirugía de menisco

Se considera que la cirugía es especialmente beneficiosa para aliviar los síntomas mecánicos de la rodilla. Sin embargo, un análisis secundario del ensayo FIDELITY que comparaba la APM con la cirugía placebo en el subgrupo de pacientes con síntomas mecánicos preoperatorios no informó de un mejor efecto de la APM en comparación con la cirugía placebo para aliviar los síntomas mecánicos en pacientes con rotura de menisco degenerativa.

Además, los datos observacionales de una gran cohorte finlandesa no informaron de ninguna diferencia después de la APM en cuanto a la mejoría del dolor y la función referidos por el paciente entre los pacientes con rotura de menisco degenerativa, con y sin síntomas mecánicos preoperatorios. Un hallazgo que hemos confirmado recientemente. Sin embargo, parece que los pacientes más jóvenes (menores de 40 años) con síntomas mecánicos mejoran más en cuanto al dolor y la función referidos que los pacientes sin estos síntomas después de la cirugía de menisco. La razón de esto no está clara. Se podría especular que se debe a que una mayor proporción de pacientes de la población más joven presentan tipos de desgarros longitudinales-verticales (es decir, en asa de cubo), que teóricamente tienen más probabilidades de causar síntomas mecánicos.

Relación entre los “síntomas mecánicos” y las roturas de menisco

Recientemente hemos llevado a cabo un estudio para investigar si determinados tipos de roturas de menisco, como las roturas “inestables” (es decir, roturas verticales o longitudinales-verticales), tienen más probabilidades de causar “síntomas mecánicos” o si otras patologías concurrentes de la rodilla podrían explicar estos síntomas. En el estudio incluimos una amplia gama de características de la rotura de menisco (es decir, patrón de rotura, localización de la rotura, tamaño de la rotura, etc.), pero también otras patologías de la rodilla (es decir, daño del cartílago, estado del ACL, etc.) identificadas en la artroscopia, que podrían causar síntomas mecánicos. No se halló ninguna relación importante entre ninguno de los factores incluidos y el “agarrotamiento y/o bloqueo” de la rodilla o la “incapacidad para enderezar la rodilla” (es decir, el déficit de extensión) declarados por los pacientes. Estos resultados cuestionan la lógica intuitiva de que los síntomas mecánicos están causados por patologías articulares específicas. Para dilucidar si los síntomas mecánicos son realmente un síntoma específico de las roturas de menisco, realizamos un segundo estudio en el que comparamos la frecuencia de los síntomas mecánicos entre pacientes con y sin rotura de menisco en la artroscopia de rodilla. Descubrimos que aproximadamente la mitad de los pacientes referían agarrotamiento y/o bloqueo e incapacidad para enderezar completamente la rodilla. Sorprendentemente, estos síntomas mecánicos eran igual de frecuentes en pacientes con y sin rotura de menisco.

¿Qué significa todo esto?

En conjunto, estos resultados sugieren que los síntomas mecánicos notificados por los pacientes no son un síntoma específico de las roturas de menisco, sino que son comunes en pacientes con problemas de rodilla en general. Además, los resultados no respaldan una simple relación causa-efecto entre las patologías estructurales de la articulación de la rodilla, incluidas las roturas de menisco, y los síntomas mecánicos referidos por los pacientes, como a menudo se ha sugerido. Por lo tanto, cuando un paciente refiere síntomas mecánicos en la consulta en combinación con una rotura de menisco confirmada en la resonancia magnética, hay que ser muy cauteloso a la hora de considerar que estos síntomas son atribuibles a la rotura de menisco.

La ausencia de relación entre las roturas de menisco y los síntomas mecánicos puede explicar por qué la cirugía no alivia estos síntomas mejor que la cirugía placebo ni produce mayores mejoras del dolor y la función en comparación con los pacientes sin síntomas mecánicos ni roturas de menisco degenerativas. Es importante destacar que los datos de dos ensayos aleatorizados recientes en pacientes con desgarros meniscales degenerativos ponen de relieve que el subgrupo de pacientes con síntomas mecánicos preoperatorios obtiene el mismo beneficio del tratamiento con ejercicios que la APM. En un estudio se observó que los síntomas mecánicos se aliviaban en la misma medida en el grupo de ejercicio que en el de la APM. En el otro estudio, no se observaron diferencias en el dolor a los 3 años de seguimiento entre el grupo de ejercicio y el de cirugía.

Podría decirse que existen pacientes con desgarros meniscales que acuden a la consulta con una rodilla bloqueada crónicamente o que se engancha o bloquea durante las pruebas objetivas, en los que podría estar indicada la cirugía para aliviar estos síntomas. Es probable que estos pacientes representen el subgrupo para el que se pensó en un principio la cirugía de menisco, pero puede que ahora representen una minoría debido al posterior cambio indicaciones. En el caso de los pacientes más jóvenes (es decir, de 40 años o menos) con roturas de menisco, aún no se dispone de evidencias procedentes de ensayos aleatorizados sobre el mejor tratamiento. A pesar de la ausencia de relación entre los síntomas mecánicos y las roturas de menisco, nuestros datos observacionales indican que los pacientes más jóvenes con síntomas mecánicos experimentan mayores mejoras tras la cirugía que los que no presentan estos síntomas. Futuros ensayos aleatorizados deberán confirmar este hallazgo e investigar si el tratamiento con ejercicios también puede abordar los síntomas mecánicos en la población más joven con roturas de menisco.