Cirugía del ACL – ¿ya no es necesaria?

¿Qué evidencia hay para informar nuestra decisión sobre si los pacientes deben someterse a un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico después de una rotura del ACL?

La mejor manera de que los profesionales médicos respondan una pregunta específica como esta es a través de revisiones sistemáticas y metanálisis, donde se evalúa el estándar más alto de evidencia empírica de los efectos de las intervenciones quirúrgicas (Travers et al 2019). Las revisiones recientes de la literatura han encontrado resultados similares en grupos quirúrgicos y no quirúrgicos con respecto al dolor, los síntomas, la función, el retorno a los niveles deportivos previos, la calidad de vida, las tasas posteriores de rotura meniscal y cirugía, y la prevalencia de osteoartritis de rodilla (OA) (Smith et al 2014, Delincé y Ghafil 2012, Monk et al 2016).

Sabemos que los ensayos controlados aleatorizados (RCT) son el diseño de estudio óptimo para las presentaciones de lesiones y dolor musculoesquelético cuando se examina la efectividad de la terapia con ejercicios para procedimientos quirúrgicos no necesarios. Idealmente, cuando se evalúan las intervenciones, también se debe utilizar un grupo quirúrgico con placebo, hoy en día se ha demostrado que las operaciones electivas comunes para la rodilla, el hombro y el codo no son mejores que el placebo (Sihvonen et al 2013, Beard et al.2018, Kroslak y Murrell 2018). Esto aún no se demostrado en la lesión del ACL, por lo tanto, los profesionales médicos están siendo desafiados a ser escépticos, pensar críticamente y analizar la necesidad de cualquier cirugía opcional que aún no se haya probado en un ensayo controlado con placebo (Zadro et al 2019).

Es casi incomprensible que una revisión reciente realizada por Kay et al 2017 revelara que solo 1 de 412 RCT sobre el ACL compararan realmente la reconstrucción del ACL (ACLR) con la rehabilitación estructurada para la lesión aguda del ACL. Esencialmente el resto de estudios compararon únicamente varias cirugías de ACL y tipos de injerto entre sí (Culvenor y Barton 2018). Este único RCT, el famoso ensayo KANON (Ligamento Cruzado Anterior de Rodilla, Tratamiento Quirúrgico versus Tratamiento No Quirúrgico) realizado por Frobell et al. (2013), recomendó que sus “resultados deberían alentar a los médicos y pacientes adultos jóvenes activos a considerar la rehabilitación como una opción de tratamiento primaria después de un desgarro agudo del ACL.” Teniendo en cuenta las tendencias culturales en la sociedad occidental hasta este punto de la historia – ¡es realmente es un pensamiento liberador, esperanzador y revolucionario!

¿Por qué crees que tantos fisioterapeutas y atletas creen que la cirugía es necesaria después de una ruptura del ACL?

¡Esta es la gran pregunta! Para mí, tres factores críticos de esta ideología son las creencias en torno al ligamento en sí, nuestros modelos de atención médica actuales y los principales medios de comunicación.

Nuestra comprensión de los desgarros del ACL ha cambiado de ‘la función anatómica del ACL es hacer X, Y, y Z, así que tratemos de replicarlo quirúrgicamente’, a ‘¿Qué muestran los estudios mejor diseñados que comparan los 2 grupos que intentan reconstruir el ligamento y recibir rehabilitación, en comparación a solo realizar un tratamiento de fisioterapia y hacer ejercicio?’ Entonces, en nuestros esfuerzos por ‘re-crear’ un ligamento, una industria de miles de millones de dólares al año en todo el mundo ha florecido y los estudios del mejor rigor metodológico están desafiando lo que solíamos creer.

Previamente teorizamos que la ACLR previno la OA y el daño meniscal adicional en comparación con el fortalecimiento funcional individualizado; ahora nos damos cuenta de que esta es una idea errónea que no cuenta con el respaldo de la ciencia de alta calidad, con sugerencia de que ahora la ACLR podría de hecho aumentar el riesgo de OA

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Los estudios también muestran ahora que, si se deja, el ACL puede sanar (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) a pesar de la creencia previa de que esto era imposible debido a la falta de formación de coágulos sanguíneos.

Al menos en Australia, donde tenemos las tasas más altas de reconstrucción en el mundo (Zbrojkiewicz, Vertullo y Grayson 2018), todos nuestros modelos de atención médica públicos y privados están organizados para acelerar y financiar la resonancia magnética temprana, la opinión quirúrgica temprana y la cirugía temprana. La fisioterapia y el ejercicio como ‘tratamiento y control’ de los desgarros del ACL actualmente no se anuncian, financian o recomiendan de manera rutinaria a través de sistemas gubernamentales o compañías de seguros privados, por lo que tanto los profesionales médicos como los pacientes simplemente desconocen la calidad de la investigación para la intervención conservadora que pueden recibir.

Existe una visión generalizada en los medios de comunicación de alarmismo y devastación cuando un jugador se lesiona la rodilla en el campo de juego, mientras los comentaristas a menudo ‘temen’ lo peor. La emoción continua cuando se asume que el atleta ha lesionado su ACL, requerirá cirugía y necesitará retirarse de 9 a 12 meses– esta es una falsa narrativa que debemos reemplazar con una explicación racional de los datos más sustantivos y alentar a profesionales (y a la población en general) que muchos jugadores pueden rendir a nivel profesional sin la necesidad de cirugía invasiva.

¿Cuál sugiere la investigación que es el mejor programa de tratamiento después de una ruptura del ACL?

Dada la falta de estudios de alta calidad que muestren un beneficio adicional de la reconstrucción a la fisioterapia y los ejercicios, los autores ahora destacan la “comprensión emergente de que los atletas pueden recibir un tratamiento excesivo con la cirugía de ACLR, pero no recibir tratamiento suficiente en lo que respecta a la rehabilitación” (Grindem, Arundale y Ardern 2018 ), por lo tanto, se requiere un cambio cultural desde la cirugía temprana hacia el tratamiento no quirúrgico, con aplicación de la cirugía “según sea necesario” (Zadro y Pappas 2018).

Un análisis posterior del ensayo KANON de Filbay et al (2017) mostró que los pacientes que recibieron una ACLR temprana tuvieron un peor pronóstico en múltiples dominios en comparación con los grupos de tratamiento no quirúrgicos y quirúrgicos tardíos, sufriendo un ‘segundo trauma’ debido a la perforación quirúrgica a través de estructuras articulares, un período de inflamación articular prolongada y una alteración del manejo de la carga (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

Necesitamos tomarnos nuestro tiempo para educar a cualquier paciente después de una lesión del ACL sobre dicha evidencia a través de un proceso de toma de decisiones compartidas, subrayando el concepto de compromiso y adhesión a la rehabilitación gradual e integral, con ejercicios de prevención que se mantienen después del retorno al deporte. Necesitamos confrontar cualquier creencia de que una ACLR es una ‘solución rápida’ (Zadro y Pappas 2018), enfatizar los muchos beneficios de emprender la rehabilitación inmediata durante al menos 3 a 6 meses. La conclusión es que, para muchos pacientes activos, el tratamiento no quirúrgico continúa como una solución permanente y de por vida.

¿Cómo debe ser el proceso de rehabilitación para alguien que se somete a un tratamiento no quirúrgico? ¿Es similar a la rehabilitación posterior a la reconstrucción del ACL?

El proceso de rehabilitación es realmente muy similar, sin embargo, se espera que los plazos sean más rápidos, dado que no hay necesidad de hacer un seguimiento de la recuperación de una cirugía o de un injerto. Las pruebas de estabilidad estáticas sin peso para la propiocepción, como el cambio de pivote o Lachman, son menos relevantes, ya que ahora se sabe que existe una pobre correlación entre ellas y la estabilidad funcional (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009)

Me gusta usar cuestionarios como el IKDC y KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) para la evaluación inicial de la función de la rodilla de los pacientes, y el formulario abreviado del Cuestionario de Detección del Dolor musculoesquelético Örebro/Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton et al 2011) para detectar el riesgo psicológico o la Escala de Tampa de Kinesiophobia (Miller et al 1991) para analizar la presencia de evitación del miedo.

Es importante describir al paciente las etapas esperadas del programa y los criterios de progresión, idealmente en un plan de tratamiento verbal y escrito. El tratamiento inicialmente implica reducir el dolor y el derrame, al tiempo que mejora los patrones del ROM, fuerza muscular, función y movimiento.

La etapa final de fisioterapia para volver al deporte incluye el rendimiento deportivo (por ejemplo, aceleración, agilidad, coordinación, equilibrio, resistencia y habilidades específicas del deporte) y la evaluación de la preparación psicológica (Filbay y Grindem 2019). Después del regreso exitoso al juego, las sesiones de seguimiento de ‘refuerzo’ se pueden programar periódicamente para asegurar el cumplimiento continuo de los ejercicios preventivos (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). ¡También animo a los pacientes a compartir sus historias de éxito con amigos, familiares, colegas y conexiones en redes sociales, para que la población en general pueda beneficiarse de estos mensajes positivos!

¿Puede volver a practicar deportes dinámicos sin cirugía? ¿Algún estudio de casos bueno en atletas de élite?

Absolutamente. Es importante que los lectores sepan que es una falacia basada en la teoría biológicamente plausible de que no se puede volver a pivotar dinámicamente con una rodilla con déficit del ACL – hay muchos documentos revisados por otros expertos que muestran que regresar a este tipo de deportes es posible y seguro para muchos pacientes (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). De hecho, no hay un solo estudio, a nivel grupal, que demuestre que no se puede volver a practicar deportes con movimientos de rotación sin un ACL. A través de un fortalecimiento intenso, el control neuromuscular, el equilibrio y el entrenamiento deportivo específico, su sistema musculoesquelético puede estar más que adecuado para compensar la laxitud del ligamento, haciendo que el ligamento sea esencialmente redundante.

Los estudios en atletas profesionales que comparan únicamente la fisioterapia con la cirugía más fisio no han mostrado ningún beneficio para el grupo de cirugía. Un estudio prospectivo de Suecia en los años 90 no mostró una diferencia significativa en el rendimiento de las tasas deportivas y la OA en jugadores de fútbol profesionales (Roos et al. 1995), al igual que un estudio de comparación grupal realizado por Myklebust en 2003 en jugadores profesionales europeos de handball. Van Yperen et al. (2018) compararon 50 atletas de alto nivel y no encontraron diferencias entre los grupos en las tasas de meniscectomía, OA radiográfica y resultados funcionales a los 20 años de seguimiento.

El estudio de casos no quirúrgico más famoso fue en un jugador de la Premier League inglesa que volvió a jugar sin cirugía 8 semanas después de un desgarro de espesor total y permaneció sin problemas a largo plazo (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Hay muchos otros que han sido campeones a nivel de élite en varios deportes, incluidos los de la NBA, la NFL y las Grandes Ligas, aunque DeJuan Blair es personalmente uno de mis favoritos: ¡jugando con éxito en la NBA para los San Antonio Spurs por múltiples temporadas sin un ACL en ninguna de sus rodillas!

¿Cuáles son algunas variables clave que podrían ayudarnos a predecir si es probable que alguien pueda ser ‘capaz de sobrellevar’ o ‘no ser capaz de sobrellevar’ el tratamiento no quirúrgico?

Según el ensayo KANON, los factores psicológicos como las preferencias preexistentes, las creencias y la falta de motivación hacia la rehabilitación y los ejercicios fueron las principales razones por las cuales los pacientes decidieron someterse a una reconstrucción (Thorstensson et al 2009), con el rendimiento físico de la fuerza del cuádriceps y las pruebas de salto como factores clave de éxito en todos los grupos. (Ericcson et al 2013). Elegir no tener un ACLR y optar únicamente por la terapia de ejercicio también es un factor pronóstico para menores síntomas de rodilla a los 5 años de seguimiento (Filbay et al 2017).

¿Cómo se abordan las posibles discapacidades psicológicas después de la ruptura del ACL para quienes siguen una vía no quirúrgica?

Nuevamente, ¡esta es una excelente pregunta! En nuestro examen subjetivo necesitamos al menos de manera superficial cuestionar las creencias del paciente sobre las opciones de manejo de lesiones, sus expectativas, objetivos a corto y largo plazo, consideraciones sociales, miedos y motivaciones (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry y Sole 2017).

En el examen físico, observó la manifestación de patrones de movimiento para evitar el miedo a través de la extremidad afectada: protección, tratamiento ortopédico, co-contracción excesiva de los isquiosurales y cuádriceps y descarga desproporcionada de la rodilla (Hartigan et al 2013). Luego intento corregir esto con señales verbales o táctiles, y con la tranquilidad de cambiar estas estrategias aberrantes de control motor, lo que es de esperar que a su vez aumente la calidad y el rango de movimiento (ROM) durante la evaluación de la tarea funcional y reduzca el dolor.