Ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada después de la reconstrucción de ACL

Mick Hughes es uno de los especialistas en ACL de Physio Networks. Recientemente ha dedicado su tiempo a crear una excelente herramienta para que los terapeutasla utilicen cuando rehabilitan a personas que se han sometido a una reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior (ACL). Se llama Guía Melbourne para la Rehabilitación del ACL.Haz clic en el enlace para obtener más información sobre la misma. 

Este blog (revisión la investigación) es un ejemplo de nuestro servicio de revisiones clínicas. Los artículos provienen de expertos del sector sanitario, los estudios son traducidos para que su aplicación clínica y su comprensión sean más fáciles. ¡disfrútalos!

Título del estudio:

El efecto de los ejercicios de cadena cinética abierta en comparación con la cerrada respecto a la laxitud anterior, la fuerza y la función después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: Una revisión sistemática y meta-análisis.

Antecedentes y objetivos:

Existe controversia en el mundo de la ortopedia y la fisioterapia con respecto al uso de ejercicios de cadena cinética abierta (OKC) durante la rehabilitación postoperatoria de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR). La razón más frecuente para evitar tales ejercicios es que esto hará que el injerto quirúrgico se estire y acabe por dañarse. Sin embargo, algunos ensayos no han demostrado un aumento de la laxitud tibial en el seguimiento a largo plazo, incluso comenzando en la semana 4 en un ROM (rango de movimiento) restringido (flexión de rodilla de 45-90 grados – Fukuda et al., 2013), mientras que otros lo han hecho (Heinje et al., 2007).

El objetivo principal de esta revisión fue ver si los ejercicios de OKC dieron como resultado un aumento de la laxitud tibial a corto plazo (<3 meses), a medio plazo (3-6 meses), a largo plazo (6-12 meses) y a muy largo plazo (+12 meses) en comparación con los ejercicios de cadena cinética cerrada (CKC). En lo que respecta a la laxitud tibial, el límite establecido para la laxitud clínica es > 2 mm en comparación con el lado opuesto.

Los objetivos secundarios fueron ver si existían diferencias en la fuerza, la función, la calidad de vida y los eventos adversos al comparar los 2 tipos de ejercicios.

Método (que hicieron los autores):

Se inspeccionaron siete bases de datos en linea, en busca de ensayos aleatorios controlados (ECA) que cotejaran los ejercicios OKC en comparación con los CKC después de la ACLR hasta abril de 2017. La calidad metodológica del estudio se evaluó mediante el sistema GRADE.

Resultados (que descubrieron los autores):

La estrategia de búsqueda original de los autores encontró 1442 artículos, de los cuales 10 estudios fueron elegibles para la revisión final (5 tendones rotulianos, 2 isquiotibiales, 2 modelos de tipos de injertos y 1 no se especificó). De los 10 estudios incluidos en esta revisión, analizaron a 494 participantes con un rango de edad promedio de 19 a 34 años (74% hombres). Los protocolos de ejercicio en estos ensayos compararon los ejercicios de CKC únicamente con los OKC (7 estudios) o una combinación de ambos OKC y CKC (3 estudios). La puntuación media de PEDro para los artículos fue de 5.5 con la falta de ciego participante/terapeuta (todos los estudios), falta de ciego del evaluador (5 estudios) y la omisión de la intención de tratar el análisis (8 estudios) fueron las limitaciones más comunes.

A continuación, se muestra el resultado primario de la laxitud tibial:

• Trabajo temprano de los ejercicios OKC (<6 semanas después de la cirugía)
  • Pruebas de calidad baja a moderada de 3 estudios (n=203) sin diferencias entre grupos en la laxitud en ningún momento desde la adición temprana de OKC en comparación con CKC
  • Para todos los subgrupos, las diferencias entre los grupos fueron menores que el umbral de laxidad de 2 mm
  • El metanálisis demuestra una evidencia de calidad moderada de no aumentar el riesgo de laxitud clínica, independientemente de la intervención en todos los puntos temporales.
• Trabajo tardío de los ejercicios OKC (> 6 semanas después de la cirugía)
  • Evidencia limitada de 2 estudios (n=93) que no muestran diferencias entre los grupos en laxitud en los seguimientos a mediano y largo plazo al agregar ejercicios de OKC más adelante durante la rehabilitación.

A continuación, se muestran los resultados secundarios:

• Fuerza (OKC temprano)
  • Evidencia de calidad baja a moderada de 2 estudios (n=113) que no muestra diferencias entre grupos en la fuerza en ningún momento
• Fuerza (OKC tardío)
  • Evidencia limitada de 3 estudios (n=102) que no muestran diferencias entre los grupos en el seguimiento a corto o largo plazo. 1 estudio mostró una diferencia significativa en la fuerza de los cuádriceps en el seguimiento a medio plazo en favor de los ejercicios OKC.
• Función (OKC temprano y tardío)
  • Evidencia limitada de 3 estudios (n=116) que no muestran diferencias significativas entre los grupos en ningún momento para el salto de una sola pierna y el triple salto cruzado, independientemente de cuándo se introdujo el ejercicio OKC
• Eventos adversos
  • Cuatro estudios informaron sobre eventos adversos:
    • Un estudio no tuvo eventos adversos
    • Uno reportó 2 fallas del injerto en el grupo OKC temprano
    • Un estudio informó 2 fallas del injerto en cada grupo
    • El otro estudio no fue claro respecto a en cuál de los grupos ocurrieron los eventos adversos

En general, para la medida de laxitud tibial de resultado primario, hubo evidencia de calidad baja a moderadade 3 estudios que no mostraron diferencias entre los grupos en ningún momento cuando se introdujeron los ejercicios de OKC en las 6 semanas previas en comparación con los ejercicios de CKC. Al igual que todas las buenas revisiones sistemáticas, los autores concluyeron que todavía se necesita una investigación de alta calidad sobre este tema antes de que podamos confiar más en la prescripción de los primeros ejercicios de OKC y su efecto sobre la laxitud tibial.

CADENA ABIERTA.

CADENA CERRADA.

Limitaciones (cosas a tener en cuenta):

Aunque esta sólida revisión sistemática y el metanálisis detectaron que no hubo diferencias significativas entre los grupos para la laxitud tibial cuando se agregaron ejercicios de OKC al menos 4 semanas después de la cirugía, incluyen un ¡GRAN PERO!

Se descubrió que los injertos de rótula son menos vulnerables a la introducción temprana de ejercicios OKC, a pesar de las diferencias en los protocolos de ejercicio entre los 3 ensayos revisados. Sin embargo, los injertos de isquiosurales mostraron inconsistencia entre los estudios, ya que el estudio de Heinje et al mostró una laxitud tibial significativamente mayor en el grupo con OKC temprano, mientras que el estudio de Fukuda et al no mostró diferencias.

Esta inconsistencia puede explicarse, sin embargo, por el uso de diferentes protocolos dentro de cada estudio;

• Fukuda utilizó ejercicios supervisados de OKC, a las 4 semanas posteriores a la cirugía, restringidos en ROM desde la flexión de rodilla de 45-90 grados hasta la marca post-operatoria de 12 semanas
• Heinje et al empezaron con OKC a las 4 semanas, pero progresaron a la extensión completa de la rodilla 6 semanas después de la cirugía.

El aumento de la laxitud de la ACL que se expone en el estudio Heinje puede explicarse por una investigación científica básica que muestra que la tensión de la ACL es del 0% cuando se realizan las contracciones de cuádriceps en los ejercicios OKC a 60-90 grados de flexión de la rodilla y alcanza su presión máxima entre 0-30 grados de la extensión de la rodilla.

Uno debe también ser crítico con la laxitud encontrada en este ensayo, ya que la laxitud promedio entre los grupos en el estudio de Heinje es de 1.4 mm, que se encuentra dentro del umbral clínicamente significativo de 2 mm asociado con un aumento de la rotura del injerto de ACLR.

Implicaciones clínicas (cómo cambia esto su práctica clínica): 

Si bien los autores de este documento han incluso pedido cautela al realizar ejercicios OKC en las primeras 12 semanas posteriores a la cirugía, se ha destacado el simple hecho de que los ejercicios OKC se pueden realizar sin el temor a estirar el injerto de ACL y sufrir posteriormente una rotura del injerto a partir de las 12 semanas post cirugía –en el mejor de los casos.

Independientemente de que realice o no los ejercicios de OKC a partir de las 4 semanas posteriores a la cirugía, y en qué ROM los realice, basaría el trabajo en tu propio criterio clínico, el paciente que tienes frente a ti y aquello que te hace dormir bien por la noche. Por ejemplo, un atleta de élite puede realizar los ejercicios de OKC de ROM restringidos de 45-90 grados a partir de las 4 semanas posteriores a la cirugía a beneficio propio «para recuperar su cuádriceps más rápido» para permitirle hacer «ejercicios funcionales» más avanzados anticipadamente. Mientras que, una persona con menos limitaciones de tiempo puede esperar hasta 12 semanas posteriores a la cirugía para hacer extensiones de rodilla ROM completas sin supervisión en el gimnasio, sabiendo que no hay riesgo de estirar el injerto.

Personalmente loo que me hace dormir bien por la noche son los ejercicios ROM OKC restringidos de 45-90 grados a partir de las 6 semanas posteriores a la cirugía, con ejercicios completos de la OKC ROM a partir de las 12 semanas posteriores a la operación.

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