El ejercicio «funciona», pero no tenemos idea de cómo lo hace

El ejercicio es ampliamente recomendado en las afecciones dolorosas, pero muchas personas con dolor no tienen una buena respuesta al ejercicio y no tenemos idea de por qué. A través de este blog, expongo que sabemos muy poco acerca de cómo funciona el ejercicio para el tratamiento del dolor. Resumiré las teorías que se han propuesto hasta ahora y plantearé un punto de vista importante; no sabemos casi nada acerca de cómo las variables psicológicas encajan en este rompecabezas.

Introducción

El ejercicio es un tratamiento de alto valor, basado en la evidencia para el dolor (Ref). También se han establecido beneficios a largo plazo al mantenerse activo, como la mejora de la salud cardiovascular, ósea, metabólica y mental (Ref). En nuestra sociedad sedentaria y con sobrepeso, estos beneficios deben promoverse ampliamente para todos, no solo para las personas con dolor.

Parte del problema es que la respuesta al ejercicio es extremadamente variable para las personas que tienen dolor. El ejercicio tampoco puede medirse en una situación simulada, lo que hace que los efectos sean difíciles de descifrar. En las personas sin dolor, el ejercicio tiene potentes efectos sobre la nocicepción, pero esto no funciona para todos los individuos. El ejercicio aumenta temporalmente la intensidad del dolor en muchas personas (Ref). Este brote de dolor a corto plazo puede hacer que sea una propuesta poco atractiva para continuar con el mismo.

Cómo podría funcionar el ejercicio

Limitaré esta discusión a las teorías de cómo un ejercicio (no un «entrenamiento» prolongado) podría funcionar sobre el dolor y comparar el efecto en personas sin dolor con personas con dolor. Y también combinaré todas las modalidades de ejercicio, pero intentaré diferenciarlas cuando sea posible.

Teorías de los sistemas descendentes

Contamos con nuestros propios sistemas para aliviar el dolor. A lo largo de esta parte, me referiré a nuestro propio «alivio del dolor» para simplificar estos sistemas; sin embargo, sería mucho más preciso decir «alteración de la nocicepción», ya que estos sistemas alteran predominantemente el mensaje o la vía antes de que el cerebro produzca dolor. Hay tres sistemas principales y funcionan para:

1. Inundar proactivamente el cerebro y el cuerpo con nuestro propio suministro de «alivio del dolor» (sistema opioide endógeno)
2. Cambiar la sensibilidad de los receptores en el cerebro y la médula espinal (sistemas no opiáceos) o
3. Alterar el tráfico que se envía por la médula espinal al cerebro (modulación condicionada del dolor o inhibición descendente).

En personas con dolor, estos sistemas normalmente funcionan para alterar la respuesta al dolor después del ejercicio y causar hipoalgesia inducida por el ejercicio (EIH, exercise induced hypoalgaesia). Sin embargo, cuando las personas ya tienen dolor, su funcionamiento no parece ser tan claro.

1. Sistema Opioide Endógeno

Esta teoría establece que el ejercicio desencadenará una liberación de nuestras endorfinas del hipotálamo y las regiones pituitarias del cerebro, a través de un aumento de la presión arterial. Estas endorfinas actúan central y periféricamente para activar los mismos receptores en los que actúa la medicación opioide (sí, receptores opioides) (Ref). Estos receptores cambian el umbral a la nocicepción (las señales que pueden ayudar a crear dolor).

En las personas que no sufren dolor, esta hipótesis se apoya en cierta medida en la administración de un antagonista de los opiáceos y en una menor respuesta analgésica del ejercicio (Ref). Esta respuesta no parece replicarse bien, por lo que es complicada (Ref).

En las personas con dolor, sus sistemas opiáceos endógenos están en disfunción y la respuesta analgésica normal después del ejercicio se ve afectada (Ref). Algunas personas experimentan un aumento en el dolor después de un solo ejercicio, similar para el ejercicio de resistencia (principalmente isométrico) y aeróbico (Ref). Podemos decir que la respuesta analgésica normal al ejercicio está alterada.

2. Sistemas no opioides

Una razón para el aumento del interés en los sistemas no opiáceos en la analgesia inducida por el ejercicio es que las personas indoloras tienen una respuesta variable cuando se administran antagonistas opiáceos antes del ejercicio (Ref). Por lo tanto, debe haber otras cosas en marcha. Una de las explicaciones de esto es el sistema endocannabinoide, que implica que los lípidos liberados en el cerebro y la médula espinal aumentan o disminuyen la excitabilidad de la sinapsis (Ref). Para que ocurra la analgesia inducida por el ejercicio, la sinapsis en la médula espinal se inhibiría.

Cuando a las personas sin dolor se les extrae sangre antes y después del ejercicio, hay algunas pruebas que demuestran que el aumento de la liberación de endocannabinoides puede funcionar en conjunto con el sistema opiáceo para producir analgesia después del ejercicio (Ref).

Hay un estudio pre y post prueba que investiga el mecanismo de los sistemas no opiáceos en mujeres con dolor en el hombro (Ref). El dolor aumentaba durante una serie de movimientos del brazo y junto con esto se producía una liberación de endocannabinoides (Ref)

3. Inhibición descendente

La modulación condicionada del dolor es un terreno bien estudiado en la investigación del dolor (Ref). Esto se debe a que este sistema puede ser teóricamente «secuestrado» para ofrecer todo tipo de tratamientos sin escrúpulos para el dolor. Los mensajes que eventualmente se convierten en la experiencia del dolor viajan por la médula espinal, y se “encienden» o «apagan» en cada nivel (Ref). Estas estructuras en el tronco encefálico representan grandes paneles de control para estos mensajes que viajan hacia áreas corticales responsables de la sensación de dolor. Envían la inhibición descendente «difusa», que permite que un estímulo doloroso en algún lugar sea «silenciado», cuando aparece otro estímulo novedoso más apremiante (Ref).

En personas sin dolor, este sistema parece conducir a la analgesia cuando el ejercicio es doloroso (Ref). Pero cuando el ejercicio no es doloroso, hay una relación no concluyente (Ref).

En personas con dolor, este sistema puede tener dificultades para «apagar» la nocicepción que viaja por la médula espinal, y una disfunción en su sistema podría explicar la alteración de la respuesta al ejercicio (Ref). Hasta ahora no hay buena evidencia que apoye esta teoría en las intervenciones de ejercicio (Ref).

Sistema inmune

Además de estimular nuestro sistema inmunológico a lo largo de nuestra vida, el ejercicio cambia inmediatamente la inmunidad. Durante 1-2 horas de ejercicio, las células inmunes se redistribuyen dramáticamente en los tejidos periféricos reflejando un estado elevado de vigilancia y regulación inmunológica (Ref). Una respuesta inmune al ejercicio puede aumentar la excitabilidad del sistema nervioso central (Ref).

En las personas que sufren de dolor, en particular de dolor crónico generalizado, la función inmunológica puede verse aumentada y una sola sesión de ejercicio puede agravar esta situación y provocar un brote de dolor (Ref).

Sistema nervioso autónomo

El ejercicio normalmente activa nuestra respuesta al estrés, lo que resulta en una avalancha de hormonas del estrés (Ref). Estas hormonas también tienen efectos analgésicos en el cerebro y la médula espinal (Ref). La actividad del sistema nervioso autónomo se puede medir indirectamente a través de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, donde una mayor variabilidad indica un mejor tono parasimpático (Ref).

Las personas con dolor crónico generalizado pueden tener una actividad parasimpática más baja en reposo, lo que en teoría podría reducir la «lucha o huida» normal y, por lo tanto, el efecto analgésico del ejercicio (Ref). Actualmente no hay evidencia para apoyar esta teoría (Ref).

La gran incógnita

El ejercicio no es solo un factor de estrés físico, aunque la mayoría de las investigaciones hasta la fecha lo han considerado como tal, particularmente con la investigación del dolor. Se sabe que los resultados positivos de las condiciones dolorosas están mediados por factores psicosociales (Ref). Pero no sabemos casi nada sobre los mecanismos psicológicos del ejercicio para el dolor.

La autoeficacia es un factor mediador fundamental para los resultados del dolor y apenas estamos empezando a arrojar luz sobre cómo este modelo encaja en el ejercicio. Permitir el ejercicio doloroso puede alterar la expectativa de resultados de los individuos y cambiar su percepción de lo que es posible (Ref).

El modelo de evitación del miedo se ha utilizado durante mucho tiempo para modelar la forma en que los pacientes pueden llegar a evitar ciertos movimientos o ejercicios (Ref). Pero hay una escasez de investigaciones sobre el papel del miedo en los efectos analgésicos del ejercicio (Ref).

Deberíamos prescribir para las variables psicológicas

Aunque las variables psicológicas como la autoeficacia, el miedo, el locus de control y el estado de ánimo son factores clave que explican los resultados del dolor, casi no hay evidencia que muestre cómo funcionan en el tratamiento con ejercicios. Es probable que estos factores expliquen una gran proporción de los efectos observados en el tratamiento con ejercicios.

Tendemos a prescribir el ejercicio en función de las capacidades físicas que observamos y de los resultados físicos que queremos lograr. Pero, ¿cuánto de estos resultados se basan en los efectos físicos del ejercicio? Al menos deberíamos prescribir en base a variables psicológicas en conjunto con variables físicas (y creo que eventualmente deberíamos considerar las variables psicológicas primero en el ejercicio y no al final).

Conclusión

Con la ciencia básica, hemos propuesto algunas teorías sobre cómo el ejercicio podría funcionar en el dolor, pero no tenemos mucha evidencia. El elefante en la habitación es que en realidad no podemos probar el ejercicio contra una situación simulada, por lo que no estamos seguros de cuánto del efecto del ejercicio se debe al ejercicio en sí. Estos efectos «extra» del ejercicio pueden explicarse principalmente por factores psicológicos, emocionales y sociales. Para las personas sin dolor, hay muchos beneficios del ejercicio más allá de lo físico. Estos factores emocionales, afectivos y sociales son razones clave por las que las personas disfrutan y continúan haciendo ejercicio. Necesitamos comprender más acerca de estos factores para optimizar el efecto del ejercicio para las personas con dolor.

Esto fue publicado originalmente en el sitio web de Connor Gleadhill. Puede hacer clic aquí para leer más sobre este autor.