Identificación de lesiones de estrés óseo lumbar en deportistas juveniles: La opinión de los expertos
Evaluar y tratar el dolor lumbar es algo habitual para muchos fisioterapeutas. En su mayor parte, vemos la tipología de «lumbalgia inespecífica» y tratamos a las personas individualmente, basándonos en una serie de factores que sabemos que pueden contribuir al dolor. Sin embargo, cuando evaluamos a jóvenes deportistas, el juego puede cambiar: las lesiones por estrés óseo se convierten en un factor que nos ronda por la cabeza. Cuando gran parte de la investigación se orienta hacia la lucha contra el diagnóstico, el envejecimiento y la catastrofización para obtener mejores resultados, realmente necesitamos saber cómo diferenciar entre los deportistas jóvenes con lumbalgia inespecífica y aquellos con posibles lesiones por estrés óseo. En este blog se describen los matices de la evaluación de la lumbalgia en deportistas jóvenes para que puedas elaborar el plan de tratamiento más eficaz para la reincorporación al deporte y mantener a los deportistas jóvenes practicando su deporte hasta bien entrada la edad adulta.
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Comprender los retos únicos
Aunque sabemos que aproximadamente el 90-95% de las lumbalgias en adultos pueden clasificarse como «inespecíficas», en el caso de los deportistas juveniles es diferente: aproximadamente el 73% de las lumbalgias en deportistas juveniles pueden clasificarse como de causa específica. Es una diferencia enorme. Así pues, aunque no diagnostiquemos ni exploremos muchas de las lumbalgias que vemos en la clínica, es posible que nuestra perspectiva deba cambiar al evaluar a los jóvenes deportistas con lumbalgia.
Otra consideración que hay que tener en cuenta en el caso de los deportistas jóvenes es que sus espaldas son un poco diferentes; sus discos intervertebrales son más elásticos y, aunque esto puede ayudar a reducir el riesgo de lesiones discales, puede provocar una mayor tensión en el arco neural y contribuir potencialmente a un mayor riesgo de lesiones por estrés óseo. Curiosamente, la pars interarticularis no madura hasta aproximadamente los 25 años de edad, por lo que nuestro concepto de «deportista juvenil» debe tener en cuenta a las personas hasta esa edad.
La evaluación subjetiva es clave para comprender la lesión del paciente; sin embargo, la relativa falta de experiencia vital de los deportistas jóvenes puede significar que no hayan experimentado dolor antes, que no tengan un vocabulario para explicar el dolor y, por lo tanto, que no expliquen las características de su lesión de la forma que buscamos: puede ser necesaria una línea de interrogatorio más directa, así como preguntas de seguimiento para conocer mejor la experiencia de dolor del paciente.
Identificación de lesiones óseas por estrés
Se calcula que en los deportes en los que predomina la extensión, en los adolescentes que han tenido más de dos semanas de lumbalgia, aproximadamente el 40% presentará espondilolisis en las exploraciones (1). Se trata de una cifra elevada que debemos tener en cuenta cuando tratemos a deportistas jóvenes. La espondilolisis puede considerarse un espectro de lesiones por estrés óseo, desde el edema de médula ósea hasta la espondilolistesis. En el caso de los niños, se produce con mayor frecuencia en L5, debido a la anatomía del ángulo sacro y la faceta inferior de L5 que provoca un gran cizallamiento anterior en la pars. Pero, ¿cómo sabemos cuándo estamos ante una lesión por estrés óseo y cuándo ante una lumbalgia inespecífica? El tratamiento puede ser muy diferente, y a menudo se trata de encontrar el equilibrio entre tratar adecuadamente el dolor de espalda y evitar la catastrofización.
Angela Jackson describe algunas diferencias clave en su Clase Magistral . En las lesiones por estrés óseo se busca un dolor localizado y unilateral que empeore con actividades de extensión o flexión lateral y se alivie con el reposo. Mientras que en la lumbalgia inespecífica, es más probable que el paciente se queje de dolor agravado con actividades de flexión o al sentarse, y es más probable que tenga dolor en reposo. En particular, no existen medidas objetivas para las lesiones por estrés óseo, por lo que hay que asegurarse de comprender bien el estado del paciente antes de pasar a la evaluación objetiva.
Puedes ver a Angela explicar los diferentes grados de lesión por estrés óseo en las exploraciones en el siguiente vídeo tomado de su Clase Magistral:
Evaluación subjetiva
Como se mencionó anteriormente, no hay medidas objetivas específicas que podamos utilizar para identificar las lesiones por estrés óseo en los deportistas jóvenes, por lo es importante recopilar mucha información en lo subjetivo. Obviamente, hay que aprender acerca de sus factores agravantes, acerca de su deporte (s), y la cantidad de carga completada por semana. Algunos hallazgos clave en el examen objetivo que pueden apuntar en la dirección del estrés óseo son el dolor localizado/punzante, que puede ser intermitente al principio y empeorar a medida que progresa, y que empeora con la actividad y se alivia con el reposo (ésta es una diferencia clave entre el dolor inespecífico y el estrés óseo). También conviene conocer bien el crecimiento reciente del paciente, ya que un estirón rápido puede contribuir al cuadro general. Asimismo, puede ser útil tener una idea de los factores no relacionados con el deporte, como la dieta y los cambios hormonales, que pueden afectar al recambio óseo.
Una vez que se tiene una buena imagen del estado del paciente y de su estilo de vida actual, hay que centrarse en lo que ha cambiado en su carga para ayudar a orientar las decisiones de tratamiento. Esto es habitual para nosotros, los fisioterapeutas, ya que en la mayoría de las situaciones intentamos identificar qué ha cambiado con el tiempo, pero es especialmente importante identificar la causa de las lesiones por estrés óseo para poder tratarlas adecuadamente. Usted quiere saber acerca de factores tales como el número de deportes / actividades, tipo de actividades, horas por semana, la intensidad y el nivel de juego para entender la cantidad de carga que el deportista está recibiendo y lo que puede haber contribuido a la lesión con el tiempo.
Evaluación objetiva
Hay algunas cosas que pueden apuntar a lesiones por estrés óseo al completar la evaluación objetiva. En primer lugar, al evaluar la amplitud de movimiento, es más probable que el paciente se agrave con la extensión y la flexión lateral (ipsilateral, es decir, dolor de tipo compresivo), puede encontrar espasmos del cuadrado lumbar y de los músculos paravertebrales, que a menudo pueden ser de ambos lados, reducción de la amplitud de movimiento torácico y de rotación de la cadera, y puede presentar dolor en el puente de una sola pierna. Además, pueden haber reducido la movilidad y el control del dorsal ancho – ver el siguiente video tomado de la clase magistral de Angela donde se demuestra cómo se evaluaría esto:
Conclusión
La detección precoz de las lesiones de estrés en los huesos lumbares de los jóvenes deportistas puede ser la clave para reducir el tiempo que pasan en el banquillo. Si optimizas su evaluación y sabes lo que buscas, estarás en la mejor posición posible para ayudar a tus pacientes a volver a practicar deporte lo antes posible y a continuar una larga carrera en el futuro.
Ve AQUÍ la clase magistral completa de Angela Jackson para obtener información experta sobre la evaluación y el tratamiento de la lumbalgia en jóvenes deportistas.
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