Más allá de la cirugía: La creciente evidencia de los enfoques no quirúrgicos para las lesiones del ACL

6 minutos. Publicado en ACL, Rodilla
Escrito por Ann-Sophie De Backer info

La rotura del ACL es una lesión frecuente en el subgrupo más activo de la sociedad. El tratamiento de las lesiones del ACL suele consistir en una intervención quirúrgica precoz, con la consiguiente prescripción de fisioterapia. Pero, ¿es así como debe ser? ¿Ofrece realmente el mejor resultado?

En este blog, profundizaremos en las pruebas más recientes sobre el tratamiento no quirúrgico de las roturas del ACL, el concepto de curación del ACL y la importancia de la toma de decisiones compartida. Si desea obtener más información sobre este fascinante tema, no deje de consultar la excelente Clase Magistral sobre el tratamiento no quirúrgico de las roturas del ACL.

Las tasas de reconstrucción del ACL son muy elevadas en la mayoría de los países occidentales. Pero una pequeña parte del mundo occidental destaca por su elevada tasa de tratamiento no quirúrgico. Los modelos sanitarios escandinavos exigen que los pacientes acudan primero a un traumatólogo no quirúrgico. Tras un examen exhaustivo, la mayoría de los pacientes se someten a la vía “primero la fisio”, lo que conlleva menos cirugías.

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El enfoque physio first

El concepto de physio first no es algo nuevo en este mundo. En 1994, Daniel y sus colegas ya demostraron que hay muchos pacientes que evolucionan bien sin cirugía. En los años 80, estudios prospectivos demostraron que algunos pacientes realmente necesitan cirugía, mientras que otros pueden arreglárselas muy bien sin ella. Esto nos lleva a la siguiente pregunta: ¿podemos identificar a los pacientes que se recuperan?

Resulta que podemos, pero sólo si pasa el tiempo suficiente. Si se da a los pacientes el tiempo suficiente, entre 6 y 12 meses, la mayoría pueden llegar a superarlo. Sin embargo, no podemos predecir con antelación a quién le va a ir bien. Por suerte, existen algunos marcadores objetivos que pueden utilizarse para identificar a los pacientes que superan la enfermedad. Los pacientes con menos de un episodio de ceder el paso, que obtienen una puntuación >80% en una prueba de salto cronometrado de 6 m, >80% en la subescala KOS ADL y tienen una calificación global >60% de la función de la rodilla tienden a tener buenos resultados a largo plazo.

 

Cirugía frente a tratamiento conservador

Uno de los estudios más elaborados y de mayor calidad sobre el tratamiento del ACL, el ensayo KANON, comparó los resultados entre personas que recibieron cirugía temprana, seguida de fisioterapia, y personas que recibieron primero una terapia de ejercicios supervisada, con la opción de someterse a una reconstrucción diferida en caso necesario. Llegaron a la conclusión de que la primera opción no era superior a la segunda e incluso describieron peores resultados en el grupo que se sometió a cirugía temprana. Sin embargo, sí observaron que muchos participantes pasaron de la rehabilitación a la cirugía debido a las creencias.

Hoy en día, sigue existiendo un fuerte sesgo hacia la cirugía precoz, ya que la gente piensa que es necesaria para volver al entrenamiento normal y obtener un mejor resultado. Esto demuestra lo importantes que son la mentalidad y la psicología para garantizar un buen resultado y pone de relieve el valor de la educación durante la rehabilitación. Una cosa es segura, tanto el tratamiento quirúrgico como el no quirúrgico conllevan riesgos y ninguno de los dos da un “billete de ida” para volver a hacer deporte, pero teniendo en cuenta la falta de pruebas de que la cirugía sea mejor, dar una oportunidad a la fisioterapia y ver quién se las arregla por el camino merece la pena.

¿Qué pasa con el riesgo de desarrollar artrosis? Resulta que, en realidad, no hay diferencias entre los subgrupos conservadores y los quirúrgicos, por lo que esto no debería servir de excusa para una cirugía temprana.

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¿Pueden curarse realmente los ACL?

Otra razón para dar una oportunidad al tratamiento conservador es la posibilidad de que el ACL se cure por sí solo. Hasta hace poco, se pensaba que un ACL roto lo estaba para siempre. No podía curarse porque no había riego sanguíneo. Pruebas recientes refutan esta afirmación y demuestran que el ACL sí tiene riego sanguíneo, pero muy escaso.

También hay anécdotas de deportistas profesionales que han sufrido roturas del ACL que se curaron con el tiempo. Estas historias están respaldadas por una revisión sistemática de 2021 que demuestra que las roturas del ACL pueden curarse. El problema es que la calidad de los estudios que lo demuestran suele ser bastante deficiente. En cambio, no hay estudios de alta calidad que demuestren que los ACL no pueden curarse. Obviamente, la investigación aún está en pañales y se necesitan más estudios de alta calidad para demostrar cómo aumentar las probabilidades de curación.

 

Incógnitas y enfoque colaborativo

¿Es necesario el uso de órtesis? ¿Y el levantamiento de pesas? Lo único que podemos asegurar es que el ACL tiene menos probabilidades de curarse si no se sigue un protocolo precoz, lo que subraya la importancia de empezar la rehabilitación en la primera semana y, en cualquier caso, no más tarde de tres semanas.

Aunque hay muchas razones para optar primero por la fisioterapia, nunca debe imponerse a nadie. Al final, el paciente debe poder decidir qué es lo mejor para él. Esto requiere un proceso de toma de decisiones compartido, en el que el paciente esté informado sobre los pros y los contras de ambas opciones de tratamiento, conozca las respuestas a todas sus preguntas y no sea bombardeado con palabras y conceptos difíciles. En un mundo ideal, estas cosas se discuten con detenimiento, pero la realidad es que los profesionales sanitarios de hoy en día a menudo sólo cubren lo básico en una consulta rápida de 10 minutos.

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Conclusión

Aún quedan muchas incógnitas y cosas por mejorar en el tratamiento de las roturas del ACL, pero con todo lo que sabemos hoy en día, podemos afirmar con seguridad que un enfoque conservador debería convertirse en el patrón de oro, ya que los resultados son iguales o incluso mejores que el tratamiento quirúrgico. Lo único que sabemos es que existe un componente psicológico muy importante y que deberíamos intentar averiguar quién puede ser capaz de superar la situación y quién no. Esto requiere tiempo y sólo puede hacerse si no se mete a los pacientes en quirófano por la vía rápida.

La excelente clase magistral de Kieran Richardson sobre el tratamiento no quirúrgico de las roturas del ACL le proporcionará mucha más información sobre este tema, así que asegúrese de consultarla aquí.

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