¿Por qué los ejercicios no deben causar dolor? Parte 2 – el dolor y la filosofía

EL DUALISMO MENTE-CUERPO

En la primera parte de este blog discutimos cómo el pensamiento tradicional a menudo atribuye las mejoras en el dolor a los cambios en la estructura y función de los tejidos. Este modelo histórico de razonamiento clínico no considera todo el espectro de factores biopsicosociales. Este modelo es frecuentemente atribuido a la filosofía dualista de René Descartes (1596 – 1650) [1]. Denominado «dualismo mente-cuerpo», era un punto de vista filosófico que separaba la mente y el cuerpo en dos distinciones separadas. Se sugería que el cuerpo funcionaba como una máquina, mientras que el cerebro se consideraba el alma. Este modelo inició un paradigma de práctica médica mediante el cual el cuerpo se consideraba una máquina que se había «descompuesto»; Descartes describió el dolor como un mecanismo «para indicar al alma el daño corporal sufrido» [1]. Sin embargo, esta orientación de la práctica médica descuidaba la consideración de importantes factores psicosociales en la salud y la enfermedad [1].

En el último medio siglo, el conocimiento sobre el dolor y los mecanismos del dolor se ha ampliado más allá de esta comprensión reduccionista. Históricamente, el modelo de control de puerta de Melzack y Wall (1965) proponía que las señales de dolor podían ser moduladas en la médula espinal y el cerebro, creando un sistema de retroalimentación [2]. El modelo biopsicosocial del dolor se desarrolló aún más en los años ochenta, en parte como respuesta al documento fundamental de Melzack y Wall, pero también como respuesta a los malos resultados de los tratamientos en pacientes con enfermedades musculoesqueléticas crónicas [1], y debido a los innovadores experimentos in vivo de estímulos nocivos no perjudiciales, que pusieron en duda la validez del modelo biomédico del dolor [3]. En esos experimentos se registró la actividad de los nociceptores, al mismo tiempo que se vigilaban los niveles de dolor durante el estímulo de dolor inducido experimentalmente. Demostraron que el dolor no se correlacionaba con el daño tisular, y que las relaciones entre el dolor y la nocicepción eran variables.

Ahora se entiende que, si bien los nociceptores proporcionan una aportación sensorial fisiológica, el dolor surge en la persona como resultado de un proceso de escrutinio y se experimenta en una zona del cuerpo que se considera amenazada [4]. Tambien se entiende que la gravedad de la respuesta al dolor no siempre se asocia a la intensidad del estímulo, sino a otros factores, como el historial de dolor, la memoria y los factores psicológicos. Actualmente existen varios modelos modernos en relación con la percepción del dolor y la nocicepción, entre ellos el modelo del organismo maduro [5], el modelo de razonamiento sobre el dolor y el movimiento [6] y el procesamiento predictivo [7]. Sin embargo, el más ampliamente aceptado es el modelo de neuromatriz, propuesto por Melzack en 2001 [8,9].

El modelo neuromatriz del dolor propone que el dolor se percibe y se experimenta cuando se considera que el tejido está amenazado. Muchas entradas en el sistema nervioso central afectarán a la percepción de la amenaza, y cada una de ellas influirá aún más en otras entradas. Entre ellas figuran: la nocicepción del sistema musculoesquelético; factores psicosociales como los recuerdos, la ansiedad, las creencias; y factores afectivos como el comportamiento frente al dolor. Una experiencia de dolor puede desencadenarse por la entrada sensorial de los nociceptores solamente, o, independientemente de ellos, de otras entradas [9].

IMPLICACIONES CLÍNICAS

El modelo de miedo-evitación del dolor ha sido identificado en los pacientes [10], y en los profesionales sanitarios [11-13]. Este modelo afirma que la cognición y la emoción sustentan el miedo al dolor y el posible «daño tisular», lo que conduce a comportamientos de «búsqueda de seguridad» y a la hipervigilancia; que paradójicamente mantienen o agravan el dolor y la discapacidad [14]. Cuando se ha investigado cualitativamente, dentro de las poblaciones de dolor de hombro, los pacientes confiesan el temor al daño tisular cuando existe dolor durante el ejercicio [15]. Y, a pesar de la falta de pruebas empíricas que apoyen este punto de vista [16], se ha sugerido además que el dolor al hacer ejercicio podría también dar lugar a un aumento de las respuestas de estrés dentro del cerebro, con el consiguiente aumento de la sensibilidad general al dolor [17].

El efecto iatrogénico de la asistencia sanitaria, en el que las acciones del profesional sanitario afectan negativamente al paciente, es un campo de investigación emergente; con poblaciones con dolor de espalda baja, rodilla y hombro que demuestran este fenómeno [18-21]. Mi trabajo sobre el dolor patelofemoral ha demostrado un efecto iatrogénico de reducción de la actividad física y de los niveles de ejercicio como resultado del dolor y de los consejos de los profesionales sanitarios para evitar la actividad [20]. Por el contrario, si el dolor es percibido como no amenazante por los pacientes, los sanitarios pueden ayudar a los pacientes a mantener los niveles de actividad física, lo que puede tener una influencia positiva en la recuperación [22,23].

El dolor y el ejercicio es un factor importante. Los profesionales sanitarios suelen dar consejos sobre cómo controlar la exacerbación del dolor musculoesqueléticos durante la actividad física o el ejercicio. Esto es significativo si consideramos que, por ejemplo, el 50% de los abandonos del programa de ejercicio para la diabetes de tipo 2 es atribuible al dolor musculoesquelético [24]. La inactividad física es uno de los 10 principales factores de riesgo de muerte en todo el mundo [25], y se estima que 117.000 millones de dólares al año en costes sanitarios en EE.UU. son atribuibles a la inactividad física [26]. Los profesionales sanitarios deben tener la capacidad de alentar mediante la educación, a los pacientes con dolor musculoesquelético persistente, a mantenerse tan físicamente activos como sea posible. Esta educación debería incluir la discusión de que no hay pruebas de que el dolor durante el ejercicio exacerbe los síntomas musculoesqueléticos a largo plazo, y que puede haber un beneficio a corto plazo.

RESUMEN

Este blog de dos partes ha desafiado la idea de que los ejercicios terapéuticos para el dolor musculoesquelético crónico deben ser libres de dolor. En las encuestas de práctica actual que han examinado la prescripción de ejercicios, el ejercicio sin dolor es la forma más común de ejercicio terapéutico prescrito [12,13], este resultado debería estar abierto al escrutinio. Los modelos tradicionales de dolor que describen la patología tisular y la biomecánica como una fuente de aporte nocioceptivo, con un dolor asociado que equivale a un ‘daño’, han sido insuficientes en el tratamiento del dolor musculoesquelético a largo plazo [1]. Parece plausible sugerir que ese enfoque podría exacerbar el comportamiento para evitar el movimiento en detrimento de la recuperación de los pacientes [24]. En conclusión, tal vez no sea necesario evitar el dolor durante los ejercicios terapéuticos y es posible que no hacerlo tenga algunos beneficios adicionales [20,22,23].